慢性病健康管理doc(存儲版)
【正文】 外。高血壓患者隨訪次數(shù)和隨訪頻率如下：低危組 每年完成4次隨訪,每3個月1次。不僅要注意在食物中少放鹽，而且要注意看不見的鹽，如醬類和腌制食品；二是鼓勵患者常吃適量蔬菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉類多魚類。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，多與知心朋友交流，學會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。指標要求：高血壓篩查率≥2000人/，糖尿病篩查率≥500人/。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/20100%指標要求：血壓控制率應(yīng)≥60%血糖控制率。六、主要考核指標每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織項目專家組和技術(shù)組對各地項目執(zhí)行情況開展年度績效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)人員對項目的組織管理、項目指標完成情況、經(jīng)費管理與使用以及項目實施效果等情況進行督導、考核與評估，每年不少于2次。對于糖尿病患者尤其是病情嚴重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積極行動。生活方式行為干預(yù)根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008版）》相關(guān)要求，考慮糖尿病患者的實際情況和特殊情況，重點關(guān)注：a膳食指導原則。定期隨訪按照高血壓年度隨訪要求定期完成患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，即月度隨訪表、半年隨訪表和年度隨訪表（見表4—6或表7）。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標；二是鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是動物性食物攝入量應(yīng)適當，膳食脂肪供能比例不超標（25～30%）等。（4）隨訪管理原則上慢性病高危人群隨訪頻度至少每半年1次。管理對象還需根據(jù)自己的執(zhí)行情況進行“1周增加的身體活動”記錄，并將結(jié)果定期反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生進行隨訪和督導。如對于血壓正常高值者，每半年測量血壓一次；對于超重、肥胖，每季度測量體重一次；對于糖調(diào)節(jié)受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）者，每年測血糖一次；對于血脂異常者：每年測量甘油三酯和總膽固醇一次；對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。廣泛宣傳和推進《全民健身條例》；倡導有關(guān)部門建設(shè)方便、可及、安全的體育設(shè)施環(huán)境，出臺有利于步行或騎車出行的交通政策；鼓勵和支持單位建立職工參加身體活動和鍛煉的制度（如工間操制度）等。（3）合理膳食1）倡導合理膳食支持政策。2）充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等傳媒手段，根據(jù)不同人群特點，以群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關(guān)知識。慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┙】倒芾?一、培訓目的與要求通過培訓，使學員了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險因素的干預(yù)策略和措施；基本熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運用三種手段（健康促進、健康管理和疾病管理）以及重點關(guān)注三個環(huán)節(jié)（危險因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；重點掌握針對主要慢性病及其行為危險因素，開展社區(qū)防治和健康教育與促進的工作技巧，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風險評估、促進合理膳食、適量運動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導管理。行動的主要形式有：1）根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動；充分發(fā)揮政府相關(guān)部門的作用，營造有利于健康的政策環(huán)境、生活環(huán)境和工作環(huán)境；鼓勵相關(guān)部門為個人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢和有關(guān)技術(shù)服務(wù)。5）加強對青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)生等重點人群的健康教育和管理，重點預(yù)防青少年吸第一支
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