【正文】 健康管理。③.病情穩(wěn)定患者。②.病情不穩(wěn)定患者。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理高血壓篩查（1）、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。具體實施步驟如下：一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。三、健康教育與健康促進開展 “健康一二一”示范活動。(2)對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導(dǎo)。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。在詢問病情、癥狀過程中，測量患者的體重，計算BMI指數(shù)，檢查足背動脈搏動，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導(dǎo)。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。二、項目內(nèi)容（一）高血壓患者管理常規(guī)開展血壓篩查重點對本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過項目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進行效果評價。定期隨訪。(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果。(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。第二篇：2017年鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案2017年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案為積極推進我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)國家衛(wèi)計委《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》以及《廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)系及評分細則》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本實施方案。.定期開展隨訪評估與健康指導(dǎo)對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。（二）2型糖尿病患者管理空腹血糖篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者作為服務(wù)對象。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。衛(wèi)生院負責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室服務(wù)對象的建檔及健康管理等技術(shù)指導(dǎo)。=最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100%。工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。2.Ⅱ型糖尿病患者管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理。定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時 填寫和不斷地完善隨訪記錄。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。⑤了解患者服藥情況。（二）、糖尿病管理篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。分類干預(yù)①對血糖控制滿意（空腹血糖值②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。衛(wèi)生室⑴負責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；⑵負責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；⑸開展人群慢病預(yù)防知識的健康教育。對35歲以上人群實施首診測血壓。（二）考核評估采用隨機抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對