【正文】 健康管理。③.病情穩(wěn)定患者。②.病情不穩(wěn)定患者。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理高血壓篩查（1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。具體實(shí)施步驟如下：一、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。三、健康教育與健康促進(jìn)開(kāi)展 “健康一二一”示范活動(dòng)。(2)對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無(wú)條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過(guò)渡到電子化信息管理。=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。在詢問(wèn)病情、癥狀過(guò)程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）高血壓患者管理常規(guī)開(kāi)展血壓篩查重點(diǎn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開(kāi)展首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓；通過(guò)項(xiàng)目健康教育讓患者主動(dòng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)量血壓；在居民健康檔案建立過(guò)程中開(kāi)展人群高血壓篩查。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)增進(jìn)血壓管理等適合措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。定期隨訪。(一)對(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。(四)展開(kāi)以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其把握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。對(duì)高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見(jiàn)附表1）。第二篇：2017年鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案2017年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案為積極推進(jìn)我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開(kāi)展，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》以及《廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)系及評(píng)分細(xì)則》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。.定期開(kāi)展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。（二）2型糖尿病患者管理空腹血糖篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者作為服務(wù)對(duì)象。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室服務(wù)對(duì)象的建檔及健康管理等技術(shù)指導(dǎo)。=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100%。工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。2.Ⅱ型糖尿病患者管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。定期舉行慢病防治知識(shí)健康教育講座，堅(jiān)持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識(shí)宣傳，擴(kuò)大健康教育范圍，提高居民慢病知識(shí)知曉率。四、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí) 填寫和不斷地完善隨訪記錄。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。⑤了解患者服藥情況。（二）、糖尿病管理篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。分類干預(yù)①對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。衛(wèi)生室⑴負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；⑵負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；⑷開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；⑸開(kāi)展人群慢病預(yù)防知識(shí)的健康教育。對(duì)35歲以上人群實(shí)施首診測(cè)血壓。（二）考核評(píng)估采用隨機(jī)抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評(píng)估的對(duì)