不良事件原因分析及整改措施-文庫吧資料
2024-10-25 05:30本頁面
【正文】 關(guān)的規(guī)章制度，要求護士認真執(zhí)行護理查對制度。責(zé)任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。措施：1 嚴格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護士換錯液體的原因。護長總結(jié)：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。鄭容梅:沒有認真進行查對制度。康倩紅：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責(zé)任心不強，溝通不到位。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。責(zé)任心不強。梁肖敏：,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。注意三查七對。劉月玲：，沒有做到三查八對；；；整改措施：，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；。整改措施：科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，必要時可跟家屬查對。楊小梅:。加強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。整改措施：責(zé)任護士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認無誤。操作后未查對。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。黃敏：護士未做好查對制度；護士責(zé)任心不強；護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護士注意力不集中、查對錯誤。曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。護士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。過程要認真負責(zé)，忙而不亂。操作前、中、后查對。劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強護士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并
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