不良事件原因分析及整改措施-文庫吧在線文庫
【正文】 規(guī)知識(shí)候泳秀：原因分析：。具體表現(xiàn)在只喊床號(hào)不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對(duì)，責(zé)任心不強(qiáng)，工作流于形式。黃偉芬：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。2 換藥高峰期，護(hù)士工作量大，值班人員相對(duì)較少，護(hù)士一次拿好幾個(gè)床位的液體，存在隱患。4 對(duì)于年齡偏大，反應(yīng)不及時(shí)的患者，護(hù)士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對(duì)速度，杜絕換錯(cuò)液體等不良事件發(fā)生。結(jié)合以上流程對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實(shí)施。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。（二）原因分析：（1）病情掌握不夠（2）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位（3）管路固定不到位（4）重視程度不夠（5）健康宣教不到位（6）人力不足：（1）與疾病有關(guān)的感覺障礙（2）患者依從性不夠（3）生活照顧不到位 ：（1）不良事件整改未落實(shí)（2）不良事件根本原因分析不到位（3）薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位（4）警示教育不到位（三）整改措施認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行力度嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保各項(xiàng)治療護(hù)理的有序正確執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化科室組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)相關(guān)技能的培訓(xùn)增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任心護(hù)士長加強(qiáng)督查，每月按時(shí)召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)各科室的監(jiān)察第五篇：護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施一、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)分析護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高護(hù)士的安全意識(shí)，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，以確保護(hù)理安全。如果有可能，最好采用二人查對(duì)。譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 整改措施:接液體時(shí)要采用反問式查對(duì)，查三查七對(duì)的內(nèi)容，查手腕帶。徐慶玲：護(hù)士未做好查對(duì)制度；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)士工作不在狀態(tài)。陳雅：。梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)。鄧雪鳳：沒有認(rèn)真查對(duì),查對(duì)過于形式化。整改措施：護(hù)士應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，按床號(hào)；護(hù)士到床旁，應(yīng)詢問患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、
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