【正文】 方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，而非將錯誤歸咎于個人，并采取正確的行動，有利于醫(yī)療護理安全從源頭抓起。甲在患者右臂肘上 3 厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定時間后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。通過流程建設(shè)與改造，規(guī)范護理行為，提高工作效率，減輕護士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。患者的治療、費用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)據(jù)整合、系統(tǒng)集成、智能化和信息流是醫(yī)院流程建設(shè)的基礎(chǔ)，除了能減輕員工勞動強度，輔助醫(yī)院行政管理和高層領(lǐng)導(dǎo)決策外，更主要的是支持醫(yī)院事務(wù)處理。評估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護理物資是否充足，物流設(shè)計是否合理。如簡化入院患者評估單及健康宣教單，采用劃“ √”設(shè)計以縮短護士書寫時間，電腦打印“醫(yī)囑執(zhí)行單”避免了反復(fù)轉(zhuǎn)抄造成繁瑣和人為錯誤的問題，真正實現(xiàn)方便護士、滿足患者，做好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、可操作性，查漏補缺，以確保穩(wěn)步實施計劃。（1）入院流程如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續(xù)，然后門診護士送病人到病房，病人入病房，病房護士接病人，接到病人以后通知責(zé)任護士和醫(yī)生。送檢輸血科的同時，護士要報告醫(yī)生，醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察病情并記錄，填寫輸血反應(yīng)報告卡。、物力的浪費，降低成本銜接緊密的流程優(yōu)化設(shè)計，將減少過多的人力和物力在部門內(nèi)的溝通和文件傳遞上。對此，各科室在保證正常工作秩序的基礎(chǔ)上，進行輪班排班，綜合提升護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時加強對護士的全面培訓(xùn)與考核。（3）病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）。第二篇：護理不良事件的原因分析護理不良事件的原因分析護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴(yán) 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。 護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。第五篇：護理不良事件分析2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。（7）操作安全（制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓(xùn)）。醫(yī)院“以病人為中心”的護理流程管理，通過設(shè)計、整合有序的信息流、人流、物流，實施科學(xué)合理的流程再造來提高護理工作效率和服務(wù)質(zhì)量，在增加經(jīng)濟效益的同時，獲得了較高的患者滿意度和社會美譽度，充分證實了護理品質(zhì)的持續(xù)改進與護理工作流程的優(yōu)化密切相關(guān)。護理部應(yīng)加強與護理人員間的溝通與協(xié)調(diào)，及時獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。護士及時、全面、準(zhǔn)確的交接班，減少交接頻率，避免護理工作脫節(jié)，為患者提供連續(xù)性人性化護理。（2）輸血反應(yīng)處理流程如PPT59圖表是輸血反應(yīng)處理流程，如果疑似患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。在流程的運行中，力求醫(yī)護、護患及護士間充分交流，以暢通流程，提高效率； 對優(yōu)化的特殊流程，可采取以點帶面的形式進行推廣實施。根據(jù)循證護理中相關(guān)的臨床實踐指南制定各項應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹落實的過程中提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)。對擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計劃，比較并選擇最佳方案。護理部根據(jù)護理不良事件的具體情況進行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。比如患者入院時自行或在急診護士護送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時間內(nèi)辦好手續(xù)進入病區(qū)；在火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工的安全。（一）流程改造的背景科學(xué)合理的工作流程像一個精致的連環(huán)扣，時刻貫穿在醫(yī)院及護理管理中的方方面面。組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。是在潛在的差錯還沒有發(fā)生前，就針對醫(yī)院中可能發(fā)生錯誤的現(xiàn)存問題和對尚未實施的醫(yī)療護理制度或工作流程進行監(jiān)測和評估?？捎糜谘芯酷t(yī)生、護士及藥劑師對差錯的上報態(tài)度。當(dāng)出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。（五）不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)，它是由英國心理學(xué)家 Jam