【正文】 護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。根據(jù)“木水桶原理”，交接班次數(shù)越多，將增加無(wú)意識(shí)“漏交班”的可能，降低護(hù)理的連續(xù)性。建立不良事件上報(bào)流程與制度，分析不良事件及不安全隱患報(bào)告，優(yōu)化護(hù)理工作流程，有利于加強(qiáng)護(hù)理安全管理。最好建立“多方位、多視角、多途徑的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理部及科室的三級(jí)流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。充分論證硬件配置及信息流能否保證人流、物流的合理性、流暢性，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核。它們相互交叉，貫穿于對(duì)患者的整個(gè)服務(wù)過(guò)程中。止血帶松解后 4 個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有 2 厘米 2 厘米水泡 2 個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。該量表也具有較好的信效度。護(hù)士執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，則造成核對(duì)錯(cuò)誤。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前 2 小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。如PPT18圖所示，不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，包括的因素有人、環(huán)境、儀器設(shè)備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發(fā)生。涉及三個(gè)領(lǐng)域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。影響因素的研究是 指通過(guò)研究分析在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，存在的產(chǎn)生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個(gè)方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中影響患者安全的因素。因此，護(hù)理工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。通過(guò)態(tài)勢(shì)分析法（SWOT 分析法）對(duì)組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分析，估量形勢(shì)，明確優(yōu)劣勢(shì)和可行性，以及面臨的機(jī)會(huì)和威脅。如護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過(guò)敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程）。送到輸血科以后，輸血科首先對(duì)輸血反應(yīng)原因進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果要進(jìn)行分析，匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，最后對(duì)輸血器和血液進(jìn)行封存。如經(jīng)常上責(zé)任制的護(hù)士不熟悉夜班工作流程，夜班護(hù)士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。三、總結(jié)護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題； 保證患者安全是護(hù)士責(zé)無(wú)旁貸的職責(zé)和義務(wù)；注重工作細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素；遵章守紀(jì)、規(guī)范化護(hù)理服務(wù)是關(guān)鍵。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。護(hù)理工作流程再造是每位護(hù)理管理者的職責(zé)所在，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。優(yōu)化的流程運(yùn)作可以避免護(hù)士分散精力，使其能夠更加順利地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，提高相關(guān)業(yè)務(wù)能力。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理流程，跌倒評(píng)估流程等。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士直接護(hù)理患者的時(shí)間。良好的物流以減少庫(kù)存、提高物資使用率為宗旨。2 天后，病人右前臂遠(yuǎn)端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢術(shù)。（七）不良事件分析方法（root causes analysis，RCA）這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運(yùn)用多年，尤其在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運(yùn)用于醫(yī)療界。人們的錯(cuò)誤主要是由于心理上的越軌過(guò)程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動(dòng)等。未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成 患者 壓瘡。、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。（2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。藥品不能及時(shí)送到病房。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。是在潛在的差錯(cuò)還沒(méi)有發(fā)生前，就針對(duì)醫(yī)院中可能發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)存問(wèn)題和對(duì)尚未實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理制度或工作流程進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。（一）流程改造的背景科學(xué)合理的工作流程像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。護(hù)理部根據(jù)護(hù)理不良事件的具體情況進(jìn)行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。根據(jù)循證護(hù)理中相關(guān)的臨床實(shí)踐指南制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)的過(guò)程中提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。（2）輸血反應(yīng)處理流程如PPT59圖表是輸血反應(yīng)處理流程，如果疑似患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)與護(hù)理