【正文】 人員間的溝通與協(xié)調(diào)，及時獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。（7）操作安全（制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓）。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養(yǎng)成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。（3）病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）。、物力的浪費，降低成本銜接緊密的流程優(yōu)化設(shè)計，將減少過多的人力和物力在部門內(nèi)的溝通和文件傳遞上。（1）入院流程如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續(xù)，然后門診護士送病人到病房，病人入病房，病房護士接病人，接到病人以后通知責任護士和醫(yī)生。如簡化入院患者評估單及健康宣教單，采用劃“ √”設(shè)計以縮短護士書寫時間，電腦打印“醫(yī)囑執(zhí)行單”避免了反復轉(zhuǎn)抄造成繁瑣和人為錯誤的問題，真正實現(xiàn)方便護士、滿足患者，做好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)?；颊叩闹委?、費用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)據(jù)整合、系統(tǒng)集成、智能化和信息流是醫(yī)院流程建設(shè)的基礎(chǔ)，除了能減輕員工勞動強度，輔助醫(yī)院行政管理和高層領(lǐng)導決策外，更主要的是支持醫(yī)院事務(wù)處理。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責任事故。這一方法有利于改善治標不治本的缺點，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風險或缺陷，而非將錯誤歸咎于個人，并采取正確的行動，有利于醫(yī)療護理安全從源頭抓起?！?humans are fallible and errors are to be expected，even in the best organizations.”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。第一篇：護理不良事件的原因分析與流程改造護理不良事件的原因分析與流程改造首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 李惠聰一、護理不良事件（一）定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規(guī)培訓不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。RCA 屬于事后反應(yīng)型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷； 未及時匯報。護士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。流程標準必須嚴謹，具有權(quán)威性。醫(yī)生采取一系列的診療活動。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小組統(tǒng)一領(lǐng)用和管理，不僅減少多病區(qū)管理的中間環(huán)節(jié)造成管理脫節(jié)及漏費的現(xiàn)象，也降低了不必要的人力、物力浪費。（4）健康教育（形式、內(nèi)容）。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。： 因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。（6）消毒隔離（制度、措施）。（五）護理流程改造中存在的問題及相應(yīng)對策