【正文】 人的作用、依賴操作程序和管理控制（設(shè)計(jì)安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡(jiǎn)化作業(yè)流程與步驟等）。由于護(hù)理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。（六）不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)，包括 護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào)，大多數(shù)的上報(bào)是非主動(dòng)、非自愿的行為，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測(cè)評(píng)工具。該量表由 Wakefield 等研制，可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。涉及三個(gè)領(lǐng)域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。該量表具有較好的信效度。利茲大學(xué) Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)上報(bào)不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報(bào)態(tài)度三部分。該量表也具有較好的信效度。 該問卷包括場(chǎng)景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評(píng)價(jià)、開放式問題和人口學(xué)資料的采集四部分?？捎糜谘芯酷t(yī)生、護(hù)士及藥劑師對(duì)差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度。（七）不良事件分析方法（root causes analysis，RCA）這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運(yùn)用多年，尤其在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運(yùn)用于醫(yī)療界。1997 年美國(guó)健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)才引用該法調(diào)查醫(yī)院嚴(yán)重不良事件（sentinel events），用以分析醫(yī)療錯(cuò)誤的根本原因（root causes），并提出有效的行動(dòng)計(jì)劃（action plans），來降低或消除醫(yī)療錯(cuò)誤的危機(jī)。根本原因分析 有一套完整的分析流程，通過成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組，盡可能詳細(xì)而有特征性地描述問題，了解過程中造成差錯(cuò)的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差錯(cuò)的發(fā)生。這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，而非將錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人，并采取正確的行動(dòng)，有利于醫(yī)療護(hù)理安全從源頭抓起。RCA 屬于事后反應(yīng)型，是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會(huì)發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當(dāng)事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）失誤模式與效應(yīng)分析 是一種在工業(yè)界廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)分析工具。是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法。是在潛在的差錯(cuò)還沒有發(fā)生前，就針對(duì)醫(yī)院中可能發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)存問題和對(duì)尚未實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理制度或工作流程進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學(xué)科成員組成分析小組，針對(duì)制度或流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯(cuò)了，結(jié)果會(huì)怎樣 ? 嚴(yán)重程度如何 ? 需要采取什么預(yù)防措施 ?），并進(jìn)行分析，防患于未然，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。與根本原因分析（RCA）相比，F(xiàn)MEA 屬于前瞻型，是對(duì)完整的制度或流程在差錯(cuò)尚未發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)見性的分析，因而 FMEA 不會(huì)受到當(dāng)事人的影響，不易出現(xiàn)偏差。影響因素的研究是 指通過研究分析在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，存在的產(chǎn)生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個(gè)方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過程中影響患者安全的因素。甲在患者右臂肘上 3 厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定時(shí)間后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺 9 個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后 4 個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有 2 厘米 2 厘米水泡 2 個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。又過了 6 個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生報(bào)告。組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。2 天后，病人右前臂遠(yuǎn)端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后 1 周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識(shí)缺陷； 未及時(shí)匯報(bào)。二、流程改造如何預(yù)防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學(xué)的護(hù)理工作流程和合理的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)來整合護(hù)理隊(duì)伍，規(guī)范護(hù)理行為。因此，護(hù)理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。（一）流程改造的背景科學(xué)合理的工作流程像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對(duì)醫(yī)療過程的滿意度。對(duì)于服務(wù)群體日益增長(zhǎng)的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護(hù)理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容。因此，護(hù)理工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。通過流程建設(shè)與改造，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，減輕護(hù)士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。（二）流程改造的對(duì)象人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對(duì)象。它們相互交叉，貫穿于對(duì)患者的整個(gè)服務(wù)過程中。人性化且科學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃患者流及員工流，使其通暢、高效。比如患者入院時(shí)自行或在急診護(hù)士護(hù)送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時(shí)間內(nèi)辦好手續(xù)進(jìn)入病區(qū)；在火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工的安全。良好的物流以減少庫存、提高物資使用率為宗旨。如根據(jù)醫(yī)院工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)人員的工作服換洗流程、運(yùn)輸途徑；新入患者的訂餐、送餐流程；為有效控制院內(nèi)感染，制定各科室醫(yī)療垃圾的收集、運(yùn)輸路徑，通過專人由污物電梯運(yùn)輸?shù)结t(yī)院垃圾暫存處。信息流是流程管理的基礎(chǔ)?；颊叩闹委?、費(fèi)用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)