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護理不良事件的原因分析與流程改造(文件)

2024-10-25 08:22 上一頁面

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【正文】 成管理脫節(jié)及漏費的現(xiàn)象,也降低了不必要的人力、物力浪費。組織護士長參加流程管理及全院質控活動,加大監(jiān)控力度,及時糾正偏差。我國病房護士排班多采用 8h 三班制。護理工作流程再造是每位護理管理者的職責所在,也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵所在。(4)健康教育(形式、內容)。(8)護理表格書寫規(guī)范。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力,科學合理對待護理缺陷,所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。只看藥品包裝,不看藥名,查藥名看字頭不看字尾,對藥品劑量查對不嚴,對用法查對不嚴,對濃度查對不嚴,在臨床上極易引起不良后果。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放,毒麻藥與一般藥品混放,注射藥與口服藥混放,內用藥與外用藥混放,藥品瓶簽與內裝藥 品不符,藥品過期,需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。第三篇:護理不良事件原因分析和預防措施護理不良事件原因分析和預防措施【關鍵詞】護理不良事件 預防措施護理不良事件是指在護理工作中,不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件,常稱為護理差錯和護理事故。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,只喊床號,不喊姓名,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后,未及時觀察結果,又重做者,搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎,技術與服務要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護士的消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 定時檢查各種急救藥品、物品,急救設備,嚴格交接,保證功能良好齊全,使搶救順利進行。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度,護士在工作中出現(xiàn)不良事件,應立即通知醫(yī)生和護士長,并逐級上報,討論后制定整改措施,防止類似事件再次發(fā)生。 護理人員積極調整心態(tài),合理安排作息時間,減輕緊張和焦慮,提高承受各種壓力的能力,以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。: 因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。表現(xiàn)在幾種藥品混放,毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。 責任心不強表現(xiàn)在值夜班睡覺,離崗,不及時巡視病房,對病人不負責,工作時思想不集中,而造成嚴重后果。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結,并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護患糾紛等不良事件進行了具體的分析,針對發(fā)生的不同原因,提出了相應的改進措施,讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經驗教訓,加強安全防范意識,避免類似事件的再次發(fā)生。此次會議由院護理部主任許梅主持,院黨總支副書記唐應時參加。因此保證護理安全,預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為,護士應不斷加強護理理論學習,善于觀察分析和總結護理經驗,消除護理不良事件的隱患,全面提高護士整體素質,促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。表現(xiàn)在不按時巡視病房,觀察病情不好細,護理措施不到位。表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑,違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定,錯抄漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響,對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格,包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時,錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。第四篇:護理不良事件原因分析及預防措施一、對發(fā)生的護理不良事件及時分析護理不良事件是指在護理工作中,不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件,常稱為護理差錯和護理事故。 學習相關護理法規(guī),了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴格執(zhí)行護理分級制度,密切觀察病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄,躁動病人應用安全約束帶防止墜床,精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài),防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度,表現(xiàn)在不按時巡視病房,觀察病情不仔細,護理措施不到位,臥床病人翻身不及時造成褥瘡;違反手術安全查對制度,造成器械、紗布遺忘在手術切口中;違反護理操作規(guī)程,如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息;輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥;靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者;洗胃操作不當造成胃穿孔;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑,違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定,錯抄漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強,不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的,對病人直接或間接產生了影響。 護士不嚴于職守,責任心不強,年輕護士缺乏護理經驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺,離崗,不及時巡視病房,對病人不負責,工作時思想不集中,而造成嚴重后果;另外,護士由于年輕經驗不足,對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應,出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格,包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時,錯服、漏服、多服藥,甚至擅自用藥。1 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度,而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。三、總結護理安全是護理工作永恒的主題; 保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務;注重工作細節(jié),預防和杜絕不安全因素;遵章守紀、規(guī)范化護理服務是關鍵。(6)消毒隔離(制度、措施)。(2)住院患者分級護理(病情依據(jù)、護理要求)。因此,開展優(yōu)質護理服務,加強護士責任心及交接班流程的優(yōu)化,實行彈性排班,排班時注重護士年資搭配,能力、個性的互補等,避免流程執(zhí)行的漏洞,提高護理安全性。如經常上責任制的護士不熟悉夜班工作流程,夜班護士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。
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