【正文】 護理安全性。（6）消毒隔離（制度、措施）。1 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。 責任心不強表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。： 因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。（4）健康教育（形式、內(nèi)容）。我國病房護士排班多采用 8h 三班制。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小組統(tǒng)一領用和管理，不僅減少多病區(qū)管理的中間環(huán)節(jié)造成管理脫節(jié)及漏費的現(xiàn)象，也降低了不必要的人力、物力浪費。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義 根據(jù)護理工作的實際情況，有針對性的實施護理流程改造，達到實施無縫隙管理，有效減少護理缺陷及差錯的發(fā)生率。醫(yī)生采取一系列的診療活動。制定流程并組織培訓，落實護理工作流程、急救流程及應急預案等。流程標準必須嚴謹，具有權威性。根據(jù)科室特點及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費。護士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。（二）流程改造的對象人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對象。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷； 未及時匯報。靜脈穿刺 9 個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。RCA 屬于事后反應型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。利茲大學 Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解醫(yī)護人員對上報不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報態(tài)度三部分。對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。比如病房的藥物放置錯誤，造成護士在擺藥過程當中拿錯藥，就會發(fā)生擺藥錯誤。缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規(guī)培訓不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。第一篇：護理不良事件的原因分析與流程改造護理不良事件的原因分析與流程改造首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 李惠聰一、護理不良事件（一）定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。如PPT19圖所示，事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結果?！?humans are fallible and errors are to be expected，even in the best organizations.”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。該量表具有較好的信效度。這一