【正文】 協(xié)調(diào)性及完整性，有利于護(hù)理管理者隨時(shí)掌握業(yè)務(wù)、工作流程及進(jìn)展效率。送到輸血科以后，輸血科首先對(duì)輸血反應(yīng)原因進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果要進(jìn)行分析，匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，最后對(duì)輸血器和血液進(jìn)行封存。每月組織護(hù)理缺陷分析討論會(huì)，對(duì)工作中存在的問(wèn)題流程進(jìn)行修訂完善。如護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過(guò)敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程）。急診患者由急診中心護(hù)士接診、分診、導(dǎo)診，并全程護(hù)送行動(dòng)不便者進(jìn)行檢查、治療；對(duì)危重患者實(shí)行全方位服務(wù)，迅速通知醫(yī)生接診、搶救，必要時(shí)通知相關(guān)科室會(huì)診。通過(guò)態(tài)勢(shì)分析法（SWOT 分析法）對(duì)組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分析，估量形勢(shì)，明確優(yōu)劣勢(shì)和可行性，以及面臨的機(jī)會(huì)和威脅。信息流是流程管理的基礎(chǔ)。因此，護(hù)理工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后 1 周死亡。影響因素的研究是 指通過(guò)研究分析在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，存在的產(chǎn)生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個(gè)方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中影響患者安全的因素。根本原因分析 有一套完整的分析流程，通過(guò)成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組，盡可能詳細(xì)而有特征性地描述問(wèn)題，了解過(guò)程中造成差錯(cuò)的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差錯(cuò)的發(fā)生。涉及三個(gè)領(lǐng)域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題而非人的非正常行為。如PPT18圖所示，不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，包括的因素有人、環(huán)境、儀器設(shè)備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前 2 小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（二）護(hù)理不良事件相關(guān)等級(jí)概念 分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。護(hù)士執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，則造成核對(duì)錯(cuò)誤。系統(tǒng)的多重防御包括 , 機(jī)械式防御、依賴人的作用、依賴操作程序和管理控制（設(shè)計(jì)安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡(jiǎn)化作業(yè)流程與步驟等）。該量表也具有較好的信效度。（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）失誤模式與效應(yīng)分析 是一種在工業(yè)界廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)分析工具。止血帶松解后 4 個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有 2 厘米 2 厘米水泡 2 個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。二、流程改造如何預(yù)防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學(xué)的護(hù)理工作流程和合理的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)來(lái)整合護(hù)理隊(duì)伍，規(guī)范護(hù)理行為。它們相互交叉，貫穿于對(duì)患者的整個(gè)服務(wù)過(guò)程中。利用護(hù)士工作站實(shí)現(xiàn)住院患者信息的實(shí)時(shí)采集和管理，為患者提供全方位的服務(wù)；自動(dòng)完成繁瑣的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、床位、護(hù)理及治療等各項(xiàng)費(fèi)用的后臺(tái)自動(dòng)計(jì)帳、匯總、查詢和報(bào)警；為每一步護(hù)理過(guò)程提供決策支持，促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。充分論證硬件配置及信息流能否保證人流、物流的合理性、流暢性，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核。如醫(yī)療糾紛的處理標(biāo)準(zhǔn)須要維護(hù)醫(yī)院的良好形象。最好建立“多方位、多視角、多途徑的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理部及科室的三級(jí)流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。責(zé)任護(hù)士接到病人以后，進(jìn)行入院介紹、健康宣教、執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理。建立不良事件上報(bào)流程與制度，分析不良事件及不安全隱患報(bào)告，優(yōu)化護(hù)理工作流程，有利于加強(qiáng)護(hù)理安全管理。重視改造護(hù)理核心業(yè)務(wù)流程，如患者出入院流程、醫(yī)囑處理流程、各種操作流程及制度，使護(hù)理管理由“經(jīng)驗(yàn)式管理”向“科學(xué)化管理”過(guò)渡，降低不良事件的發(fā)生率，保障患者的安全，全面提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。根據(jù)“木水桶原理”，交接班次數(shù)越多，將增加無(wú)意識(shí)“漏交班”的可能，降低護(hù)理的連續(xù)性。（5）藥品安全（保管、分類、請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)藥）。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)、只喊床號(hào)、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生