【正文】 are to be expected，even in the best organizations.”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。（五）不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)，它是由英國心理學(xué)家 James Reason 提出的個人觀（personal approach）和系統(tǒng)觀（system approach）。如PPT19圖所示，事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果。藥品不能及時送到病房。表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。（三）護理不良事件類型護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。第一篇：護理不良事件的原因分析與流程改造護理不良事件的原因分析與流程改造首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 李惠聰一、護理不良事件（一）定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。（3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。未對壓瘡高危因素患者評估，造成 患者 壓瘡。缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。不能一站式服務(wù)。比如病房的藥物放置錯誤，造成護士在擺藥過程當中拿錯藥，就會發(fā)生擺藥錯誤。人們的錯誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動等。對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。（六）不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)，包括 護理不良事件數(shù)據(jù)的上報，大多數(shù)的上報是非主動、非自愿的行為，國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護人員上報的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。利茲大學(xué) Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解醫(yī)護人員對上報不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報態(tài)度三部分。（七）不良事件分析方法（root causes analysis，RCA）這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運用多年，尤其在高風險產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運用于醫(yī)療界。RCA 屬于事后反應(yīng)型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學(xué)科成員組成分析小組，針對制度或流程中每一個環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯了，結(jié)果會怎樣 ? 嚴重程度如何 ? 需要采取什么預(yù)防措施 ?），并進行分析，防患于未然，避免錯誤的發(fā)生。靜脈穿刺 9 個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。2 天后，病人右前臂遠端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢術(shù)。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷； 未及時匯報。在臨床實踐中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫(yī)療過程的滿意度。（二）流程改造的對象人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對象。良好的物流以減少庫存、提高物資使用率為宗旨。護士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。收集護理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護理工作標準，以達到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)一，簡潔流暢。根據(jù)科室特點及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護理服務(wù)，增加護士直接護理患者的時間。流程標準必須嚴謹，具有權(quán)威性。參加討論的人員除護理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護理人員。制定流程并組織培訓(xùn)，落實護理工作流程、急救流程及應(yīng)急預(yù)案等。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理流程，跌倒評估流程等。醫(yī)生采取一系列的診療活動。首先更換輸液管，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，然后核對血袋標簽與配血報告單信息。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義 根據(jù)護理工作的實際情況，有針對性的實施護理流程改造，達到實施無縫隙管理，有效減少護理缺陷及差錯的發(fā)生率。優(yōu)化的流程運作可以避免護士分散精力，使其能夠更加順利地完成各項護理工作，提高相關(guān)業(yè)務(wù)能力。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小組統(tǒng)一領(lǐng)用和管理，不僅減少多病區(qū)管理的中間環(huán)節(jié)造