【正文】 分析討論，制訂整改措施，重新學(xué)習(xí)護(hù)理安全防范措施。成立科內(nèi)質(zhì)控小組，使護(hù)理質(zhì)量評價有量化標(biāo)準(zhǔn)把隱患消滅在萌芽狀態(tài)。肢體過度伸展、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，或因襯墊不當(dāng)引起呼吸困難等。 護(hù)理責(zé)任方面 常由對病人身份的查對、手術(shù)部位的查對、用藥、輸液、輸血、器械、敷料的查對不嚴(yán)和違反制度，不堅守崗位引起，如接錯患者，擺錯手術(shù)部位。第三篇：手術(shù)室發(fā)生護(hù)理差錯的原因及防范措施手術(shù)室發(fā)生護(hù)理差錯的原因及防范措施【摘要】 手術(shù)室是醫(yī)院施行手術(shù)治療及搶救重危病人的重要場所，也是整個大外科的核心。防范措施 預(yù)防壓瘡的措施：可以根據(jù)患者病情和手術(shù)要求，將手術(shù)室內(nèi)的手術(shù)床進(jìn)行改良，改制成高質(zhì)量舒適度高的床，舒適的手術(shù)體位可以減少壓瘡的發(fā)生。（2）剪切刀因素：剪切引起組織相對移動，阻斷周圍較大區(qū)域內(nèi)的血流供應(yīng)，造成組織受損形成壓瘡。 管理因素：手術(shù)室的各項規(guī)章制度 完善，或者各項規(guī)章制度無法貫徹實施，沒有得到落實?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)室護(hù)理；不良事件；防范措施手術(shù)室是為患者提供手術(shù)和搶救的重要場所，同時也是醫(yī)療事故最容易發(fā)生的高風(fēng)險科室，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的高低對手術(shù)成功與否有著重要的意義。1林樺，廖志玲，手術(shù)標(biāo)本保管和送檢流程在手術(shù)室安全管理中的作用[J]，臨床護(hù)理雜志，2009，8（4）：53。張海芬，石金花，手術(shù)室護(hù)理不良事件的原因分析及防范對策[J]，臨床合理用藥，2013，10（6）：173174。4小結(jié)綜上所述，手術(shù)室是對患者進(jìn)行搶救和所述治療的重要場所，直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，護(hù)理安全作為醫(yī)療安全的一部分，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量[13]。嚴(yán)格控制輸出功率，一般電凝2040W，電切3050W，即能起到良好的切割，止血效果。手術(shù)用的升降臺的調(diào)節(jié)要穩(wěn)固，以免托盤掉落在患者身上造成操作損傷。時刻把醫(yī)療安全放在首位。：管理者的風(fēng)險意識與管理能力沒有預(yù)見性的評判風(fēng)險隱患，對員工的風(fēng)險意識培養(yǎng)不足，沒有組織有效的風(fēng)險培訓(xùn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與思想教育缺乏或重視程度不均衡，個別領(lǐng)導(dǎo)者缺乏領(lǐng)導(dǎo)的藝術(shù)性與個人魅力，管理力度不夠，服務(wù)理念陳舊等均可導(dǎo)致不良事件的出現(xiàn)。 病理標(biāo)本丟失由于器械護(hù)士工作疏忽，將術(shù)中取下的標(biāo)本遺失，術(shù)中快速冰結(jié)果的錯誤告知，未征得家屬同意已經(jīng)焚燒的手術(shù)截下肢體等容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對手術(shù)室護(hù)理不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，并提出防范措施，以避免同類事件再次發(fā)生，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。第一篇：手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生原因及防范措施手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生原因及防【摘要】手術(shù)室是患者進(jìn)行治療的特殊場所，其危重患者多，搶救工作多。如何提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生率一直是臨床關(guān)注的問題。 用藥有誤藥品擺放不規(guī)范，業(yè)務(wù)不熟悉（如對藥品名稱、作用機(jī)理、配伍禁忌不明了，尤其是有過敏史者。與患者溝通不到，忽視患者的身體權(quán)、生命權(quán)、疾病認(rèn)識全權(quán)知情同意權(quán)等可導(dǎo)致醫(yī)療投訴和糾紛。加強(qiáng)護(hù)理人員的醫(yī)德修養(yǎng)，培養(yǎng)其“慎獨”精神，是提高質(zhì)量完成護(hù)理任務(wù)，保證患者手術(shù)安全的重要前提。手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)動態(tài)管理患者，密切觀察病情。 安全正確使用高頻電刀：應(yīng)有專人定期對電刀維修保養(yǎng)，護(hù)士應(yīng)了解電刀性能、使用方法，術(shù)前嚴(yán)格檢查電刀各部零件，使用時正確放置電刀負(fù)極板，嚴(yán)格按操作常規(guī)操作，檢查患者身上有無金屬物品以及有無接觸金屬導(dǎo)體，以免引起燙傷。對全麻未完全清醒的患者應(yīng)有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。段德芬，查對制度在手術(shù)室護(hù)理實踐中的實施[J]，山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2011，33（3）：221222。1孫萬莉，手術(shù)室護(hù)理安全管理和防護(hù)策略探討[J]，安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（4）：476。在手術(shù)室常見的護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，加以分析，提出幾項防范措施和建議。如在于術(shù)中選擇患者合適的體位或者使用氣壓止血帶時，可能對患者造成壓傷、擠壓傷等。分析壓瘡發(fā)生的原因有幾方面：（1）壓力因素：受力面上的壓力是導(dǎo)致壓瘡的重要因素，其與受壓時間密切相關(guān)，因此手術(shù)時間越長越容易引發(fā)壓瘡。 電刀灼傷：在使用電刀過程中，由于患者體瘦，身體和電刀接觸不良，或者是工作人員技術(shù)不熟練，工作不認(rèn)真等因素都可能造成患者灼傷?？傊?，本文總結(jié)了在手術(shù)室護(hù)理：作中存在的較為常見的風(fēng)險，并對護(hù)理中發(fā)生的不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出了一些防范措施和建議，保證手術(shù)室護(hù)理工作的質(zhì)量，提高手術(shù)治療效果及安全。護(hù)理人員不及時認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識，對業(yè)務(wù)技術(shù)操作不熟練，不規(guī)范，即有可能發(fā)生護(hù)理差錯。 手術(shù)護(hù)理記錄方面 手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容描述含糊或與麻醉記錄、手術(shù)記錄有出入，少記、漏記、錯記、涂改，甚至缺少某些記錄單，都是引發(fā)手術(shù)室護(hù)理糾紛的隱患 手術(shù)體位安置不當(dāng) 手術(shù)體位的安置不當(dāng)引起的并發(fā)癥由于患者手術(shù)時間較長，肢體局部受壓過久，血液循環(huán)受阻，引起局部組織壓瘡。做到人手一冊護(hù)理工作指南，在工作中有章可循，有據(jù)可依，每個護(hù)士都必須在每一個工作環(huán)節(jié)上遵循操作規(guī)程。要加強(qiáng)法律意識和法制觀念教育，讓護(hù)士懂得用法律來規(guī)范自己的護(hù)理行為，有了安全和風(fēng)險意識，才能嚴(yán)格遵守工作制度和操作規(guī)程，樹立“病人第一，質(zhì)量第一，安全第一”的觀念，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和慎獨修養(yǎng)。 手術(shù)中患者的體位 手術(shù)體位的安置以既符合手術(shù)操作要求又不過分妨礙患者的生理功能為原則。用前再一次檢查所用儀器的安全性及功能是否良好。為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險意識，加強(qiáng)責(zé)任心，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，減輕護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)與心理壓力，鼓勵護(hù)理人員正確面對不良事件，主動報告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認(rèn)真整改，減少不良事件的發(fā)生。 個別護(hù)理人員慎獨精神差，自我約束能力差；不遵守規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和操作 規(guī)程；不落實崗位職責(zé)，不按時巡視病房，工作時間聊天、玩手機(jī)，忽視對患者的管理和病情觀察。 加強(qiáng)對環(huán)境物資的管理 科室的設(shè)施安全合理到位，各種警示標(biāo)牌、標(biāo)識清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。 護(hù)士的藥學(xué)知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規(guī)藥品的作用與病人不相符時，護(hù)士不知道，就給病人用了。 壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織的潰爛和壞死。用藥前應(yīng)認(rèn)真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護(hù)士本人在第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。 壓瘡的防范措施 評估病人 使用“壓瘡評估表”，從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進(jìn)行評估打分，對于高危人群要進(jìn)行健康宣教及必要的防范措施。