不良事件原因分析及整改措施-文庫吧
2025-10-11 05:30 本頁面
【正文】 l+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。討論分析問題：？主要問題出現(xiàn)在哪里？?韋愛娟：年輕護士沒有認真執(zhí)行三查七對，工作責任心不強，對病人不負責任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執(zhí)行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應等；②加強護士安全教育與培訓，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。整改措施：“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓，思想不夠重視。曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護自己，也是保護患者。黃敏：護士未做好查對制度；護士責任心不強；護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；科室監(jiān)察和督導不到位；護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：護士應核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；護士到床旁，應詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；加強工作責任心；加強護士自身素質(zhì)和業(yè)務水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應該做好交班，送檢員再次確認無誤。譚歡華：護士責任心不強，責任護士未做到“三查七對”未認真查對。整改措施：責任護士接藥水前，應反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。楊海瑤：培訓不到位，管理者督促不到位。楊小梅:。，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識候泳秀：原因分析：。整改措施：科室定期學習并考核查對制度，給藥
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