【正文】 護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度。措施：1 嚴(yán)格三查九對(duì)，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對(duì)一次?？蒂患t：應(yīng)該與患者查對(duì)，問到他答應(yīng)為止。陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對(duì)，接藥后再次查對(duì)。思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。劉月玲：，沒有做到三查八對(duì)；；；整改措施：，認(rèn)真做到三查八對(duì)，采用多種核對(duì)方式，如核對(duì)床頭牌、手腕帶，反問式查對(duì)等；。整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問式查對(duì)，查對(duì)病人名字，床號(hào)、住院號(hào)、手腕帶，確認(rèn)無(wú)誤，方可接上，接上后再次去查對(duì)，在治療單上簽字。黃敏：護(hù)士未做好查對(duì)制度；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護(hù)士注意力不集中、查對(duì)錯(cuò)誤。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。反問式，腕帶識(shí)別等兩種以上的識(shí)別方式核對(duì)確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對(duì)患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。血標(biāo)本送檢延遲原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽(yáng)性標(biāo)識(shí)，誤開陽(yáng)性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過敏史并給予執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。對(duì)于特使病人要做好約束。措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。第一篇：不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施，跌倒：原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。整改措施：①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別，核對(duì)的方式采用詢問式。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào)。工作過程中，要不斷提醒護(hù)士們注意無(wú)菌操作原則、三差八對(duì)原則、雙人核對(duì)原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護(hù)長(zhǎng)要適時(shí)提醒各位護(hù)士，強(qiáng)化安全意識(shí)，杜絕各種差錯(cuò)事故發(fā)生，即是保護(hù)自己，也是保護(hù)患者。譚歡華：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士未做到“三查七對(duì)”未認(rèn)真查對(duì)。龔麗梅：核對(duì)過于形式化、口頭化只核對(duì)病人的床號(hào)，沒有做到三查八對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤核對(duì)病人的所有信息。甘幼芳：，操作前只核對(duì)床號(hào)、操作中、操作后均未進(jìn)行查對(duì)，2未進(jìn)行反問式查對(duì)。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時(shí)候接藥水更注意查對(duì)。曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，未與家屬共同核對(duì)。不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。防范護(hù)理不良事件的對(duì)策:嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理