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不良事件原因分析及整改措施(更新版)

2024-10-25 05:30上一頁面

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【正文】 護理工作中責任心不強,不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的,對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。織護士學習相關(guān)的規(guī)章制度,要求護士認真執(zhí)行護理查對制度。措施:1 嚴格三查九對,應(yīng)用反問式核查,換完液體再行核對一次??蒂患t:應(yīng)該與患者查對,問到他答應(yīng)為止。陳麗媚:就是認真三查七對,接藥后再次查對。思想不夠重視,缺乏責任心。劉月玲:,沒有做到三查八對;;;整改措施:,認真做到三查八對,采用多種核對方式,如核對床頭牌、手腕帶,反問式查對等;。整改措施:責任護士接藥水前,應(yīng)反問式查對,查對病人名字,床號、住院號、手腕帶,確認無誤,方可接上,接上后再次去查對,在治療單上簽字。黃敏:護士未做好查對制度;護士責任心不強;護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確,未能按醫(yī)囑嚴格給藥;科室監(jiān)察和督導不到位;護士注意力不集中、查對錯誤。,不允許帶輸液去,除非危重患者或有護士陪同。反問式,腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符,告知輸液作用、不良反應(yīng)等;②加強護士安全教育與培訓,告知非必要不帶輸液外出檢查;③對患者外出輸液,做好記錄,并做好交接班。血標本送檢延遲原因:醫(yī)生未認真查看病歷上的藥物陽性標識,誤開陽性藥物,并下達續(xù)用,接囑護士未認真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。對于特使病人要做好約束。措施:嚴格執(zhí)行查對制度,交接班制度,嚴格遵循操作流程,執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當然的思想,發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。第一篇:不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施,跌倒:原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上,護士對高齡患者未起到重視,未做到班班交接,未及時巡視,對高齡患者陪護指導不到位,患者及陪護均未掌握防跌倒措施。護士工作分心(工作壓力,家庭壓力)。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施,指導家屬參與管道管理。措施:認真執(zhí)行醫(yī)囑,再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當然的思想。整改措施:①嚴格執(zhí)行查對制度,落實對患者的身份識別,核對的方式采用詢問式。不能憑主觀印象,遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。工作過程中,要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則,即便工作再忙碌,也要嚴格遵守這些原則,護長要適時提醒各位護士,強化安全意識,杜絕各種差錯事故發(fā)生,即是保護自己,也是保護患者。譚歡華:護士責任心不強,責任護士未做到“三查七對”未認真查對。龔麗梅:核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號,沒有做到三查八對,準確無誤核對病人的所有信息。甘幼芳:,操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對,2未進行反問式查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。曾鈺清:不認真執(zhí)行查對制度,未與家屬共同核對。不允許帶輸液去,除非危重患者或有護士陪同。防范護理不良事件的對策:嚴格執(zhí)行護理三查八對制度。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力,科學合理對待護理缺陷,所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放,毒麻藥與一般藥品混放,注射藥與口服藥混放,內(nèi)用藥與外用藥混放,藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符,藥品過期,需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 各項護理措施實施到位,健康教育達到預期效果,防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護理風險。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用,護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量,因此,保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為,護士應(yīng)不斷加強護理理論學習,善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗,消除護理不良事件的隱患,全面提高護士整體素質(zhì),促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。表現(xiàn)在幾種藥品混放,毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理
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