不良事件原因分析及整改措施-展示頁(yè)
2024-10-25 05:30本頁(yè)面
【正文】 向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。第二篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施護(hù)理不良事件原因分析及整改措施時(shí)間： 地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過(guò)：患者15:30在B超室等候檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。血標(biāo)本送檢延遲原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽(yáng)性標(biāo)識(shí)，誤開陽(yáng)性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過(guò)敏史并給予執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。術(shù)后病人送錯(cuò)病房原因：護(hù)士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時(shí)就直接護(hù)送患者至手術(shù)室。拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：原因：個(gè)別醫(yī)生對(duì)已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。藥房無(wú)發(fā)口服藥 原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。對(duì)于特使病人要做好約束。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。，藥液外滲原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書寫患者手腕標(biāo)識(shí)帶。措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問(wèn)姓名及過(guò)敏史。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。未認(rèn)真核對(duì)及書寫唯一標(biāo)識(shí)—手表帶。、醫(yī)囑查對(duì)不到位，：原因：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名，換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢問(wèn)姓名及過(guò)敏史。第一篇：不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施，跌倒：原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。措施：護(hù)士要提高對(duì)高齡患者的重視，對(duì)高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。經(jīng)常評(píng)估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)藥品無(wú)誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對(duì)。措施：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整改，對(duì)已用物品要及時(shí)放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。措施：對(duì)于藥物陽(yáng)性患者要在病歷中明確注明，并在護(hù)士站黑板上注明陽(yáng)性，提醒各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。經(jīng)核實(shí)，是護(hù)士錯(cuò)把1345床陳群英的藥水（%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。討論分析問(wèn)題：？主要問(wèn)題出現(xiàn)
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