【正文】 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過(guò)期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時(shí)候接藥水更注意查對(duì)。龔麗梅：核對(duì)過(guò)于形式化、口頭化只核對(duì)病人的床號(hào)，沒(méi)有做到三查八對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤核對(duì)病人的所有信息。工作過(guò)程中，要不斷提醒護(hù)士們注意無(wú)菌操作原則、三差八對(duì)原則、雙人核對(duì)原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護(hù)長(zhǎng)要適時(shí)提醒各位護(hù)士，強(qiáng)化安全意識(shí)，杜絕各種差錯(cuò)事故發(fā)生，即是保護(hù)自己，也是保護(hù)患者。整改措施：①?lài)?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別，核對(duì)的方式采用詢(xún)問(wèn)式。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。第一篇：不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施，跌倒：原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。對(duì)于特使病人要做好約束。反問(wèn)式，腕帶識(shí)別等兩種以上的識(shí)別方式核對(duì)確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對(duì)患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。黃敏：護(hù)士未做好查對(duì)制度；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護(hù)士注意力不集中、查對(duì)錯(cuò)誤。劉月玲：，沒(méi)有做到三查八對(duì)；；；整改措施：，認(rèn)真做到三查八對(duì)，采用多種核對(duì)方式，如核對(duì)床頭牌、手腕帶，反問(wèn)式查對(duì)等；。陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對(duì)，接藥后再次查對(duì)。措施：1 嚴(yán)格三查九對(duì)，應(yīng)用反問(wèn)式核查，換完液體再行核對(duì)一次。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。第三篇：護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施【關(guān)鍵詞】護(hù)理不良事件 預(yù)防措施護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯(cuò)液體的原因。整改:查對(duì)患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對(duì)。整改措施：科室定期學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，給藥流程，必要時(shí)可跟家屬查對(duì)。曾瑤瑤：時(shí)刻強(qiáng)調(diào)查對(duì)制度。盧麗霞:①護(hù)士因素：查對(duì)制度落實(shí)不到位，未雙人查對(duì)，未反問(wèn)式查對(duì)，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時(shí)患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對(duì)，護(hù)士重視不夠。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。措施：護(hù)士要提高對(duì)高齡患者的重視，對(duì)高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?。?jīng)常評(píng)估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。李敏：未執(zhí)行三查七對(duì)，未查對(duì)床頭牌、手碗帶，做事情過(guò)于自信，憑感覺(jué)。整改措施：護(hù)士應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，按床號(hào)；護(hù)士到床旁，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手腕帶、