【正文】 理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（八）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫，并加以注明。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情變化實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完成情況。（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。五、搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛報(bào)告有關(guān)部門。（四）三級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（三）二級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。（二）、一級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（一）特級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)藍(lán)三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。（4）就餐前在病人床前再查對(duì)一次。（2）發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。（4）收器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。（2）器械敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位置放置。（3）出院時(shí)須嚴(yán)格查對(duì)出院卡片、醫(yī)囑和嬰兒的各種標(biāo)記及嬰兒性別、母親姓名，同姓名者要核對(duì)出生日期、體重和性別等，無誤時(shí)，方可更衣出院。如有誤差應(yīng)立即改正。（4）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，由巡回護(hù)士用標(biāo)本固定液固定并登記，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。③清點(diǎn)責(zé)任人：器械護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。（3）手術(shù)物品查對(duì)：①體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、敷料等認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)目。④麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。②進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。（四）手術(shù)病人查對(duì)制度（1）核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。（2）輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。“三查”：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。（5）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可發(fā)藥。一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后檢查。（5）醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)醫(yī)囑1～2次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。（3）搶救病人時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。三、查 對(duì) 制 度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度（1）轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后要做到每班查對(duì)，并在醫(yī)囑查對(duì)本上注明查對(duì)結(jié)果，查對(duì)者須簽全名。（九）建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評(píng)價(jià)。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。（8）完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、摔傷、燙傷、壓瘡等。（6）堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。（4）護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（2）實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難 病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。（四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。（三）制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（3）考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者（六）護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查各科室排班，有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。護(hù)士再次注冊(cè)每五年一次：（1）從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。47十三、CCU、ICU護(hù)理工作制度45十一、層流室工作制度45十、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室工作制度44九、母嬰同室護(hù)理工作制度43八、產(chǎn)房工作制度42七、供應(yīng)室工作制度41六、手術(shù)室護(hù)理工作制度38五、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度38四、病房護(hù)理管理工作制度35三、病人外出檢查制度34二、門診護(hù)理工作制度33 第三章 臨床護(hù)理工作制度一、急診護(hù)理工作制度33十五、手衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度31十四、病房安全制度30十三、實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修生管理制度30十二、物品、藥品管理制度29十一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度28十、護(hù)理科研或?qū)W術(shù)交流管理制度23五、病人健康教育制度23四、病人飲食制度21 第二章 護(hù)理管理工作制度一、病人入院接待制度20十六、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度19十五、護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度18十四、護(hù)理缺陷管理制度17十三、消毒滅菌隔離制度16十二、護(hù)理病例討論制度16十一、護(hù)理會(huì)診制度印100本。?？谱o(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：是根據(jù)各不同專科的特點(diǎn)，制定的各?？谱o(hù)理操作技術(shù)的規(guī)范，如外科手術(shù)護(hù)理，糖尿病及并發(fā)癥護(hù)理等。了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。按病情要求做好基礎(chǔ)護(hù)理及各類?？谱o(hù)理。及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。病情穩(wěn)定患者每日下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，℃以上或危重患者每46小時(shí)測(cè)1次，體溫較高或波動(dòng)較大者隨時(shí)測(cè)量。病室應(yīng)保持整潔，整齊，安靜，舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)保持新鮮，光線要充足?？筛鶕?jù)需要負(fù)責(zé)孕期檢查和產(chǎn)后隨訪工作。為產(chǎn)婦做好計(jì)劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會(huì)陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。助產(chǎn)士職責(zé)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)遵守院內(nèi)、室內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。做好手術(shù)期間患者的心理護(hù)理。負(fù)責(zé)手術(shù)后病人包扎、保暖、護(hù)送等工作。負(fù)責(zé)手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中配合和手術(shù)后整理工作。手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 辦理出院、入院手續(xù)，做好有關(guān)文件的登記工作。負(fù)責(zé)做好患者的入院介紹，在院健康教育，出院指導(dǎo)。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種治療工作。做好基礎(chǔ)護(hù)理和患者的心理護(hù)理工作。護(hù)士職責(zé)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)擬定病房護(hù)理工作計(jì)劃，參與病房管理總做。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量督查工作，對(duì)病房發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)事故進(jìn)行分析鑒定，并提出防范措施。協(xié)調(diào)好與各科室及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，構(gòu)建和諧科室。負(fù)責(zé)管理好病房，包括護(hù)理人員的合理分工，病房環(huán)境的整潔、安靜、安全及消毒等工作。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生，對(duì)本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故及時(shí)查明原因報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，并組織整改。負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，密切醫(yī)護(hù)配合。崗 位 職 責(zé)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)本病室行政管理和護(hù)理工作，是本部門護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。對(duì)急癥手術(shù)或危重患者入院須立即做好搶救準(zhǔn)備。出院接到患者出院醫(yī)囑后，核對(duì)所有錄入醫(yī)囑記賬明細(xì)無誤后，通熱情接待入院患者并安排患者至指定床位并確保其舒適。注意藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)從新消毒、滅菌，碘酒與酒精瓶等每周高壓消毒或更換12次。器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。凡搶救藥品必須存放在搶救車上，每日檢查，編號(hào)排列，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如：針劑，內(nèi)服，外用，劇毒藥等，分別定位存放，做到標(biāo)記明確，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用。（4）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2）正確實(shí)施治療，用藥和護(hù)理措施并觀察，了解患者的反應(yīng)。臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理分級(jí)護(hù)理分為三個(gè)級(jí)別：一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。定期征求患者及家屬意見，改進(jìn)病房工作。保持病房整潔、舒適、安全、避免噪聲，工作人員應(yīng)做到四輕：走路輕，操作輕，關(guān)門輕，說話輕。定期對(duì)護(hù)理人員崗位技術(shù)能力實(shí)施評(píng)價(jià)工作。監(jiān)督檢查各項(xiàng)工作落實(shí)，預(yù)防護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，定期向上級(jí)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。有計(jì)劃，季度計(jì)劃，周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。力求符合ICU護(hù)士資質(zhì)基本要求。、設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料的保管工作。能夠配合醫(yī)生完成各項(xiàng)搶救。及時(shí)了解病人的治療護(hù)理要點(diǎn)和重點(diǎn)。貫徹“以病人為本”的服務(wù)理念，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）護(hù)士職責(zé)。，檢查評(píng)估值班護(hù)士護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況及效果。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理組長(zhǎng)職責(zé)，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室全面管理，督促檢查各班護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量。(11)積極聽取醫(yī)師及病人的意見，不斷改進(jìn)病房管理工作。(9)負(fù)責(zé)護(hù)士繼續(xù)教育的管理，制定各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診。(7)檢查各項(xiàng)表格的記錄情況，保證其完整性與準(zhǔn)確性。(5)組織并參與危重癥病人的搶救。(3)主持晨會(huì)交班即床頭交接班，根據(jù)病人的病情需要，合理調(diào)配護(hù)士工作。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)(1)在科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)的護(hù)理行政管理和業(yè)務(wù)工作。，正確處理醫(yī)療廢物。，對(duì)診室病人進(jìn)行床邊交接，負(fù)責(zé)診室病人的治療護(hù)理工作。治療護(hù)士。完成護(hù)理記錄，為下一班做好物品準(zhǔn)備。，做好搶救室病人的基礎(chǔ)護(hù)理，管道護(hù)理、心理護(hù)理及安全管理。，熟知病人的病情、治療和護(hù)理情況。搶救室護(hù)士、物品及藥品的清點(diǎn)及登記工作，保證儀器性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。做好傳染病的上報(bào)工作。、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、不斷提高專科知識(shí)和急救技能水平，積極參與護(hù)理教學(xué)與科研工作。遇危急病人，可行必要的急救處置，并向醫(yī)師報(bào)告。，按病情輕重安排就診。保持室內(nèi)外清潔、整齊、安靜，防止交叉感染。負(fù)責(zé)搶救器材、物品、被服的計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)損工作。組織護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極開展教學(xué)與科研工作。，嚴(yán)防護(hù)理不良事件。、組織安排護(hù)士配合醫(yī)生做好急診搶救工作。負(fù)責(zé)物品的補(bǔ)充請(qǐng)領(lǐng)。遇疑似、確診病人要上報(bào)醫(yī)務(wù)處、總值班、保健科。，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，做好病人的治療護(hù)理工作。每班定時(shí)空氣消毒，做好記錄。發(fā)熱門診護(hù)士職責(zé)。，協(xié)助喂飯，了解病人進(jìn)食情況?？偨Y(jié)24小時(shí)液體出入量，記錄危重病人病情。、脈搏、呼吸、血壓，按常規(guī)做好治療、注射及給藥。病區(qū)夜班護(hù)士職責(zé)，巡視病房，危重病人床頭交接班，清點(diǎn)用物。保持安靜、整潔，消毒治療室、換藥室。，做好特殊檢查及手術(shù)前的準(zhǔn)備。觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄。病區(qū)晚班護(hù)士職責(zé)，巡視病房，對(duì)危重病人床頭交接，清點(diǎn)用物。：00體溫，完成15：00治療（肌肉注射、靜脈注射等）。，做好午間治療、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。，觀察病情，管理陪人，督促病人午休。病區(qū)連班護(hù)士職責(zé)（治療、臨床或辦公）工作職責(zé)，中午與護(hù)士站護(hù)士、治療護(hù)士和管床護(hù)士進(jìn)行口頭的床邊交接，以確保護(hù)理工作的連續(xù)性。、探視人員遵守陪護(hù)、探視制度，保持病房的整潔、安靜。指導(dǎo)護(hù)生與護(hù)理員的工作。、治療、護(hù)理工作。、晚間護(hù)理，包括危重病人的口腔及皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理和心理護(hù)理。病區(qū)責(zé)任護(hù)士職責(zé)，聽取夜班報(bào)告