【正文】 制度1. 各護(hù)士工作站配置的計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備須指定專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù)。2. 各班次護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)士工作站及設(shè)備的安全維護(hù)及正常運(yùn)行，防止各種人為破壞及計(jì)算機(jī)“病毒”的傳播，防止計(jì)算機(jī)丟失等意外事件發(fā)生。禁食結(jié)束，責(zé)任護(hù)士應(yīng)通知患者按醫(yī)囑進(jìn)食。 要求患者訂營養(yǎng)飲食，有特殊情況，家屬送飯時(shí)，需經(jīng)護(hù)士檢查同意后方可食用。 開飯前協(xié)助臥床患者入廁、洗手，擺放舒適臥位。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。（8） 上下樓梯 10分：可獨(dú)立上下樓梯。 5分：需極大幫助。（9）平地行走 15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。 5分：需極大幫助。（7） 床椅轉(zhuǎn)移 15分：可獨(dú)立完成。 5分：需部分幫助。（6） 如廁 包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。 5分：偶爾失控，或需他人提示。 0分：完全失控。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 10分：可獨(dú)立完成。 0分：需他人幫助。（3） 修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。（2） 洗澡 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。1. Barthel指數(shù)評定細(xì)則（1） 進(jìn)食：用適當(dāng)?shù)牟途邔⑹澄镉扇萜魉偷娇谥校ㄓ每曜樱ㄉ鬃踊虿孀樱┤∈澄?、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。3. 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理附： 自理能力分級自理能力分級：對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10各項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。2. 護(hù)理要求：（1） 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。2. 護(hù)理要求：（1） 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2） 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。3. 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注（一）晨間護(hù)理1次/日協(xié)助（二）晚間護(hù)理1次/日（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水（四）臥位護(hù)理1次/2小時(shí)必要時(shí)（五）排泄護(hù)理需要時(shí)需要時(shí)2次/日（六）床上溫水擦浴1次/23日（七）其他護(hù)理需要時(shí)1次/日需要時(shí)（八）患者安全管理（3） 二級護(hù)理1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理。（4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征。（4） 自理能力重度依賴的患者。（2） 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。3. 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注（一）晨間護(hù)理1次/日（二）晚間護(hù)理1次/日（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水（四）臥位護(hù)理1次/2小時(shí)必要時(shí)（五）排泄護(hù)理需要時(shí)需要時(shí)2次/日（六）床上溫水擦浴必要時(shí)（七）其他護(hù)理需要時(shí)1次/日需要時(shí)（八）患者安全管理（2） 一級護(hù)理 1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理。（5） 保持患者的舒適和功能體位。（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確測量出入量。2. 護(hù)理要求：（1） 嚴(yán)格觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2） 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。（1） 特級護(hù)理1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理。 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。 特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理應(yīng)分別設(shè)有相應(yīng)標(biāo)識。（見附表2）3. 依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。 護(hù)理分級方法1. 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。護(hù)理分級管理制度 護(hù)理分級是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別，共分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 如遇緊急情況，為搶救垂危患者生命，護(hù)士可采取必要的緊急救護(hù)措施。 手術(shù)患者或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生更正。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，醫(yī)生核對準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行制度 醫(yī)囑必須由醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格醫(yī)生下達(dá)，凡用于患者的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。 護(hù)士長應(yīng)參加交接班工作，檢查護(hù)士工作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。若經(jīng)常出現(xiàn)同類問題，護(hù)士長應(yīng)調(diào)研在工作流程中是否存在不合理情況，并提出解決方案。同時(shí)，接班者還需了解全科室患者的在位情況和去向，注意病區(qū)環(huán)境安全等。2. “五查”：查新入院患者的初步處理是否完善，病情有特殊變化者是否已得到及時(shí)處理；查手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶去手術(shù)室的用物是否備齊；查危、重、臥床患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整、無碎屑，皮膚有無壓瘡；查大、小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，各種引流管是否通暢在位，各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、安全。 危重患者實(shí)行床旁交接班，要求認(rèn)真做好“四看、五查、一巡視”。5. 重患者護(hù)理不周不交接。3. 用過物品處置不當(dāng)不交接。有以下情況者不得交班：1. 本班任務(wù)沒有完成不交接。 每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前到科，著裝整齊，符合要求后上崗，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。5. 環(huán)境：安全、清潔、整齊、安靜，符合各項(xiàng)工作要求。3. 醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查（標(biāo)本采集）處置完成情況，護(hù)理記錄完成情況。 交接班內(nèi)容包括：1. 患者情況：科室患者總數(shù)、患者流動情況（出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡以及新入院人數(shù)）、危重患者人數(shù)、搶救患者、大手術(shù)或特殊檢查處置的患者的病情變化，有行為異常、自殺傾向患者的病情及心理變化等。 對于經(jīng)多科室或院外會診的患者，由科（總）護(hù)士長綜合分析后提出處置意見，責(zé)任護(hù)士做好記錄，并保留會診相關(guān)資料。會診的意見由會診人員或責(zé)任護(hù)士記錄到護(hù)理會診記錄單上，會診人必須親筆簽名認(rèn)可。各種會診均應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，突發(fā)事件隨請隨到。 申請會診的責(zé)任護(hù)士應(yīng)掌握會診指征，明確會診目的，做好會診前準(zhǔn)備，會診時(shí)應(yīng)詳細(xì)介紹病情。 護(hù)理病例討論至少每季度1次。4. 與會者就該病例的護(hù)理方案是否合理、護(hù)理措施是否得當(dāng)、護(hù)理病例書寫是否規(guī)范、新開展的護(hù)理技術(shù)操作有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行討論，分析引發(fā)護(hù)患糾紛的原因、是否存在護(hù)理差錯(cuò)、應(yīng)借鑒的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。2. 提出病例討論的科室必須事先做好準(zhǔn)備，應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。 凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便掌握患者病情、診斷、治療和對護(hù)理工作的要求，盡早制定合理的護(hù)理方案。 各科室每月組織護(hù)理查房（業(yè)務(wù)或教學(xué)查房）1～2次，護(hù)理部每季度組織1次全院性護(hù)理查房，并做好記錄。 護(hù)士長每日查房不少于1次，檢查護(hù)理質(zhì)量，改進(jìn)護(hù)理工作，將查房情況進(jìn)行記錄，有特殊情況隨時(shí)記錄。 護(hù)理部主任應(yīng)定期查房，重點(diǎn)檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決護(hù)理和護(hù)理管理中的有關(guān)問題。2. 護(hù)理業(yè)務(wù)查房：重點(diǎn)查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，討論重癥護(hù)理或選擇有指導(dǎo)意義的病例，從患者的診斷、治療、護(hù)理效果及其相互間影響，進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差距，制定出新的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理查房制度 護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。 危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)攜帶搶救藥品和物品。 搶救時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)做好護(hù)理記錄，來不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行。 搶救工作由護(hù)士長、科主任與值班醫(yī)生一起負(fù)責(zé)現(xiàn)場組織與指揮，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。4. 護(hù)士長因故不能參加夜間查房時(shí)，應(yīng)事先向護(hù)理部請假，不得私自調(diào)換。2. 各科護(hù)理人員要虛心聽取檢查護(hù)士長的指導(dǎo)，不得強(qiáng)調(diào)特殊原因而不及時(shí)改正。6. 臨時(shí)安排的有關(guān)任務(wù)。4. 檢查陪人的管理情況，核實(shí)陪人數(shù)。2. 重點(diǎn)檢查危重?fù)尵然颊?、手術(shù)后患者及特殊檢查患者的護(hù)理質(zhì)量，視需要盡可能予以協(xié)助。5. 查房結(jié)果及存在問題應(yīng)當(dāng)面向科室護(hù)士反饋并及時(shí)記錄，由護(hù)理部匯總分析后在護(hù)士長會議上對檢查情況進(jìn)行講評。3. 夜間查房時(shí)間共分為四個(gè)班次：19:30～22:30 ，22:30～1:30， 1:30～4：30,4:30～7:30值班護(hù)士長當(dāng)日夜班查房3小時(shí)以上者，次日下午補(bǔ)休半日，如逢節(jié)假日，補(bǔ)半天假。1. 午間、夜間查房由各科護(hù)士長輪流擔(dān)任，每周不少于2次，每班2人，由護(hù)理部排班，排班時(shí)適當(dāng)安排機(jī)動人員，節(jié)假日查房由護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長、護(hù)理部助理員（干事）輪流擔(dān)任。 各重點(diǎn)部門護(hù)理管理制度參見各相關(guān)章節(jié)。 認(rèn)真落實(shí)各重點(diǎn)部門的相關(guān)規(guī)章制度。8. 做好護(hù)理資料統(tǒng)計(jì)工作，進(jìn)行動態(tài)分析與評價(jià)。6. 定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展護(hù)理查房，進(jìn)行疑難病例討論。4. 建立護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度，定期組織考評。2. 基本設(shè)施設(shè)備齊全、適用，處于備用狀態(tài)。重點(diǎn)部門質(zhì)量管理制度一、 護(hù)理部對手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（科）、介入中心/導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護(hù)室）、血液透析中心（室）、急診科、產(chǎn)房、新生兒科（室）等重點(diǎn)部門護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控及管理。6. 應(yīng)用激勵(lì)和制約機(jī)制進(jìn)行管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提高。5. 鼓勵(lì)主動上報(bào)護(hù)理不良事件，實(shí)行非懲罰制度。3. 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、薄弱時(shí)間段的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，相關(guān)要求參見《節(jié)假日、午夜間查房制度》和《重點(diǎn)部門護(hù)理質(zhì)量管理制度》。三、 醫(yī)院實(shí)行二級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對各科室的護(hù)理質(zhì)量予以督促和檢查，并提供指導(dǎo)和幫助：1. 一級質(zhì)控：建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控小組按一級護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我監(jiān)控，每日檢查，每周1次講評，每月1次小結(jié)，對存在問題分析整改。第二章 護(hù)理質(zhì)量安全管理制度護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度一、 成立由分管護(hù)理工作的院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理工作計(jì)劃、質(zhì)量管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理質(zhì)量與安全實(shí)施全面控制與管理，定期組織會議，學(xué)習(xí)相關(guān)制度。5. 值班期間違反值班管理制度時(shí)，視情節(jié)輕重，進(jìn)行相應(yīng)處罰。3. 發(fā)生患者投訴，按患者投訴處理制度執(zhí)行。 處罰1. 根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量安全零缺陷目標(biāo)管理，對護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評并處罰。3. 根據(jù)護(hù)士的工作量、質(zhì)量和患者滿意度等對護(hù)士進(jìn)行綜合考評，考核結(jié)果與評優(yōu)等相結(jié)合。護(hù)理獎(jiǎng)懲與績效考評制度 獎(jiǎng)勵(lì)1. 護(hù)理部為弘揚(yáng)先進(jìn)，激勵(lì)全體護(hù)士共同進(jìn)步，應(yīng)定期對各級護(hù)理人員進(jìn)行績效考核，對評選出各類先進(jìn)單元及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。 值班護(hù)士除了完成患者的病情觀察、各項(xiàng)治療、護(hù)理任務(wù)外、應(yīng)定時(shí)巡視病區(qū)，維持正常工作秩序，保持環(huán)境安全、安靜。 各項(xiàng)治療和護(hù)理必須認(rèn)真履行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)范。 護(hù)士在值班期間應(yīng)堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)。 護(hù)理人員休假、節(jié)假日等休假時(shí)間按照國家（軍隊(duì)）及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 護(hù)理人員應(yīng)按照排班表按時(shí)上下班，不得私自調(diào)換班次。 護(hù)士長雙休日、節(jié)假日必須每天查房1次。 護(hù)士長應(yīng)根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際工作能力、患者病情危重程度合理排班，應(yīng)遵循新老搭配的原則，遇到節(jié)假日需指定1名資深護(hù)士負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作。原則上每周工作5天，每天工作8小時(shí)。 建立和健全績效考核制度，責(zé)任護(hù)士的薪酬分配、晉升和評價(jià)等考評以其工作量、質(zhì)量和患者滿意度等為依據(jù)。 護(hù)理部合理配備護(hù)理人力資源，床護(hù)比達(dá)到1:~，并有緊急人力資源調(diào)配方案。 責(zé)任護(hù)士應(yīng)深入病房、加強(qiáng)病情觀察、評估患者需求，實(shí)施各項(xiàng)治療護(hù)理，對所管轄患者從入院到住院直至出院全過程均能提供全面、全程、無縫隙的整體護(hù)理，在保障患者安全和滿足患者需求的同時(shí)，在診療過程中貫穿個(gè)體化健康教育指導(dǎo)，以體現(xiàn)融治療、康復(fù)與健康指導(dǎo)為一體的全面、協(xié)調(diào)和個(gè)體化的護(hù)理。 實(shí)行責(zé)任護(hù)士8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。 護(hù)理員應(yīng)做好患者入院前床單位的準(zhǔn)備工作和出院后床單位的整理以及終末消毒工作。 護(hù)理員可協(xié)助護(hù)士從事非技術(shù)性護(hù)理工作，不得單獨(dú)護(hù)理患者，不得護(hù)理重癥患者和新生兒。護(hù)理員管理制度 護(hù)理員應(yīng)經(jīng)醫(yī)院招聘，并經(jīng)過培訓(xùn)、考核，合格后方可上崗，科室應(yīng)定期對其進(jìn)行培訓(xùn)、考核。3. 承擔(dān)重大突發(fā)性搶救、醫(yī)院開展醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的護(hù)理工作。 工作任務(wù)1. 機(jī)動護(hù)士庫護(hù)士作為緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的主要組成成員，應(yīng)服從護(hù)理部的安排。5. 機(jī)動護(hù)士庫護(hù)士的病、事假必須得到護(hù)理部的批準(zhǔn)后，方可向護(hù)士長申請安排休假。3. 機(jī)動護(hù)士庫護(hù)士管理按《聘用護(hù)士管理制度》執(zhí)行。2. 機(jī)動護(hù)士庫護(hù)士