【正文】 主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告（一）門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。要求原則上與住院病歷相同，能（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。修改后，修改者用紅墨水簽名。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國(guó)衛(wèi)生等。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。十一、嚴(yán)防差錯(cuò)，杜絕事故，凡發(fā)生不正常醫(yī)療事件應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并進(jìn)行討論。九、病區(qū)要嚴(yán)格實(shí)行隔離消毒制度，定期做大掃除并進(jìn)行紫外線消毒。七、各病區(qū)人員包括學(xué)科帶頭人（副高職以上），負(fù)責(zé)醫(yī)師（主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師），主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等負(fù)責(zé)病區(qū)病員的醫(yī)療護(hù)理工作。五、認(rèn)真對(duì)待院內(nèi)外會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診派高年資住院醫(yī)師以上的人輪流擔(dān)任。三、各級(jí)醫(yī)師積極參加急、重病人的搶救，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真及時(shí)作出診斷及治療。第四篇：內(nèi)科工作制度內(nèi)科工作制度一、在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)工作。十一、嚴(yán)防差錯(cuò)，杜絕事故，凡發(fā)生不正常醫(yī)療事件應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并進(jìn)行討論。九、病區(qū)要嚴(yán)格實(shí)行隔離消毒制度，定期做大掃除并進(jìn)行紫外線消毒。七、各病區(qū)人員包括學(xué)科帶頭人（副高職以上），負(fù)責(zé)醫(yī)師（主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師），主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等負(fù)責(zé)病區(qū)病員的醫(yī)療護(hù)理工作。五、認(rèn)真對(duì)待院內(nèi)外會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診派高年資住院醫(yī)師以上的人輪流擔(dān)任。三、各級(jí)醫(yī)師積極參加急、重病人的搶救，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真及時(shí)作出診斷及治療。第三篇：內(nèi)科工作制度內(nèi)科工作制度一、在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)工作。(九 科主任負(fù)責(zé)保質(zhì)、保量按時(shí)完成上級(jí)機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)指派的各項(xiàng)工作任務(wù)。(七 嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,病例討論落實(shí)等各項(xiàng)醫(yī)療核心制度。(六 獎(jiǎng)懲制度,根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,科主任有權(quán)對(duì)工作表現(xiàn)突出、成績(jī)顯著的同志實(shí)行 精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)?？浦魅螒?yīng)作好會(huì)前準(zhǔn)備作中心發(fā)言并記錄。必要時(shí)可擴(kuò)大至質(zhì)控組長(zhǎng)、工會(huì)委員、黨支部委員、團(tuán)支部委員,隨時(shí) 召開。(五 會(huì)議制度: ,每日召開晨會(huì),值班醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行交班、科主任或護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)上級(jí)指示 和有關(guān)會(huì)議精神、講評(píng)上一工作日的工作情況,安排與布置當(dāng)日及隨后工作。(四 教學(xué)科研: ,各專業(yè)科室應(yīng)適當(dāng)安排政治思想好、業(yè)務(wù)水平高,教學(xué)能力強(qiáng) 的醫(yī)師、護(hù)師以上人員從事臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作。每次學(xué)習(xí)可由科主任和專業(yè)主 任主持,并按規(guī)定做好記錄。(二 科室應(yīng)重視對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,努力提高職工思想政治素 質(zhì),牢固樹立“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念,為傷病員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因醫(yī)囑處理不及時(shí)，發(fā)生治療、護(hù)理措施遺漏，一項(xiàng)扣責(zé)任人50元，發(fā)生錯(cuò)費(fèi)、漏費(fèi)一次扣50元。護(hù)理記錄與病情不符扣10元，護(hù)理計(jì)劃與措施不符扣10元。危重、I級(jí)護(hù)理病人外出檢查，Ⅱ級(jí)護(hù)理帶管道病人外出檢查由責(zé)任護(hù)士陪送，未做到安全陪送一次扣20元，造成不良后果由科室討論處理。I級(jí)、危重、臥床病人未翻身扣當(dāng)事人50元，新入或轉(zhuǎn)入病人接診不嚴(yán)，有外帶褥瘡未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄、上報(bào)扣當(dāng)事人100元，住院病人發(fā)生褥瘡扣100元，護(hù)理部罰款由當(dāng)事人一起承擔(dān)。急救藥品、器材各班用后應(yīng)及時(shí)告知主班人員補(bǔ)充，未告知而缺基數(shù)由使用者負(fù)責(zé)，扣20元，告知而未補(bǔ)充，由主班人員負(fù)責(zé)，扣20元。六、藥品及器材管理治療室藥品每天由主班人員清查藥品質(zhì)量，未清查 —22—一次扣10元，發(fā)現(xiàn)有過期藥品扣20元，造成嚴(yán)重后果本人寫出書面認(rèn)識(shí)經(jīng)過，科室討論處理。四、消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部及醫(yī)院感染管理委員會(huì)規(guī)定的各項(xiàng)消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，未完成一項(xiàng)扣30元。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，違反操作規(guī)程扣50元，未履行制度和程序扣50元。三、護(hù)理技術(shù)操作方面嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，未執(zhí)行導(dǎo)致發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針按醫(yī)院、科室規(guī)定處理，造成不良后果，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的按醫(yī)院、科室規(guī)定處理。病人到科室投訴，責(zé)任在護(hù)理人員者，扣當(dāng)事人100—21—元。二、服務(wù)態(tài)度及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)每月發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表，病人提名3次以上最滿意的護(hù)士獎(jiǎng)50元，2次及以上不滿意護(hù)士的扣50元。值班準(zhǔn)時(shí)到崗，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，若交接不清致使物品遺失，由交班者負(fù)責(zé)賠償物品；治療、護(hù)理措施遺漏，扣交班者50元。護(hù)理質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲補(bǔ)充規(guī)定一、勞動(dòng)紀(jì)律、儀容儀表嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及科室的各項(xiàng)工作制度，按時(shí)上、下班，遲到一分鐘扣5元，30分鐘以上（含30分鐘）按曠工處理。冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放臵痰標(biāo)本、便標(biāo)本和易燃、易爆等危險(xiǎn)品。抽吸好的針劑，需低溫保存，應(yīng)放在鋪好的無菌盤中，注明床號(hào)、姓名、藥品、有效時(shí)間，做好交接班。冰箱內(nèi)禁存私人物品。冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類、放臵有序，藥品標(biāo)簽清楚，定期進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，貴重藥品要登記。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按—19—院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。難免褥瘡登記匯報(bào)制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確 —18—記錄。在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。（2）二級(jí)護(hù)理患者需要記錄24小時(shí)引流量，并觀察引流液顏色、性狀，有特殊情況及時(shí)記錄?！?7—八、護(hù)理文書按病歷要求進(jìn)行排序。六、因搶救急、危、重癥患者，未能及時(shí)書寫時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。五、上級(jí)護(hù)士定期審閱、修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，注明修改日期，修改人簽全名，并保持原記錄清晰、可辨。三、護(hù)理文書由本科室注冊(cè)護(hù)士按規(guī)定內(nèi)容書寫，簽全名。二、書寫護(hù)理文書文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確?！?6—護(hù)理文書書寫規(guī)范落實(shí)制度按照《馬龍中醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求》，結(jié)合內(nèi)科護(hù)理工作實(shí)際，制定落實(shí)措施，以規(guī)范護(hù)理人員文書書寫。七、危重病人，特殊治療病人責(zé)任護(hù)士做好床前病情交接，按需要準(zhǔn)備好搶救藥品和器材。五、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)需求作適宜的健康教育指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練適時(shí)評(píng)價(jià)。有安全措施。二、分級(jí)護(hù)理有不同的標(biāo)識(shí)，病人一覽表為紅色代表一級(jí)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理，藍(lán)色代表二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，主班根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)更改并通知責(zé)任護(hù)士。5．特護(hù)、危重病人護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日查看病人、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)檢查基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。2．主動(dòng)為病人更換液體及拔針，做到不依賴病人及家屬呼喚。八、主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)巡視1．責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視病人，及時(shí)接聽呼叫器。長(zhǎng)期留臵導(dǎo)尿病人，根據(jù)病情，定時(shí)夾管，訓(xùn)練病人膀胱功能。2．留臵尿管患者，保持會(huì)陰部皮膚清潔，尿管及尿袋妥善固定，尿袋每天更換。對(duì)于自理能力差、無陪伴、輸液等病人，值班護(hù)士協(xié)助就餐，—14—責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督促落實(shí)。2．切實(shí)落實(shí)治療飲食，讓病人了解治療飲食與疾病康復(fù)的關(guān)系。5．保持各種引流管位臵正確，妥善固定，引流袋不可過高或過低，分別放臵在臵物架上或掛在床沿，保持引流通暢，每日更換引流袋；引流管標(biāo)識(shí)清楚，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。告知患者及家屬并填寫壓瘡預(yù)防告知書。3．防止壓瘡發(fā)生，評(píng)分在18分及以下的病人，嚴(yán)格落實(shí)患者的壓瘡預(yù)防措施并認(rèn)真填寫各項(xiàng)表單?；颊呷朐汉髩嫶?跌倒評(píng)分大于或等于3分的患者，有墜床/跌倒預(yù)防措施單，床頭信息卡上有防墜床/跌倒警示牌。使用約束帶要充分告知病人（或家屬），征得同意后方可使用，并做好記錄。特殊口腔護(hù)理落實(shí)時(shí)間為早餐前，晚餐后（禁食患者不特別限制時(shí)間）?！傲鶟崱保嚎谇?、頭發(fā)、指（趾）甲、會(huì)陰、床單元、皮膚清潔，無污物，無異味。8．責(zé)任護(hù)士對(duì)患者提供適宜的照顧。6．責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助不能自理的患者修剪指、趾甲。4．責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者溫水擦浴。—12—2．根據(jù)晨、晚間護(hù)理工作內(nèi)容和流程，認(rèn)真落實(shí)晨、晚間護(hù)理，晨間護(hù)理在醫(yī)生查房前落實(shí)，晚間護(hù)理在病人休息前。生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助。7．患者出院后做好終末消毒。5．經(jīng)常巡視，保持整潔、美觀。3．床下：不擺放其他雜物，床邊放鞋子一雙，其余鞋子、臉盆、便盆放臵于鞋架上。三、床單元管理1．床頭柜：清潔，物品擺放有序、不超過其面積的1