【正文】 ，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護(hù)呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜／麻醉下實(shí)施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。鎮(zhèn)靜／麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應(yīng)消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜／麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。成人靜脈注射 1040 mg 丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。但操作時(shí)間較長，刺激較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來不同程度的痛苦。成人靜脈注射 10～40 mg 丙泊酚與 1μg/kg 芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。胃鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。4．離室標(biāo)準(zhǔn)門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉患者可以用評(píng)分量表來評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表 2）。2．觀察指標(biāo)包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。凡鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。研究表明，通過二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。5．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能己明顯下降。20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜／麻醉深度。一般患者血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的177。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較淺。因此，在鎮(zhèn)靜／麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。1．心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉中的重要環(huán)節(jié)。7．對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過程可能明顯影響呼吸時(shí)，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。6．對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制?！? 歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射 34 mg/kg 后開放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入 2～3 維持。如果診療時(shí)間稍長或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚 ～ mg/kg 或依托咪酯 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg．hl)或依托瞇酯(10 μg．kg1．minl)。如果選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼 ～2 min 后給予，以預(yù)防肌震顫。診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。如果診療時(shí)間稍長或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，也可持續(xù)泵注6～10mg39。患者呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，成表 1 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度／麻醉及其評(píng)估要點(diǎn)人初始負(fù)荷劑量 5～10)μg，每 2N5 分鐘追加 23 μg；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無記憶。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法1．咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為 1~2 mg（或小于 mg/kg），1～2 min 內(nèi)靜脈給藥。5．當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜／麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。3．如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準(zhǔn)備1．消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。消化內(nèi)鏡診療所需鎮(zhèn)靜／麻醉深度受諸多因素的影響，包括患者年齡、健康狀況、受教育程度、正在使用的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡操作類別及操作者熟練程度等。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級(jí)：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表 1）。3．有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。5．無陪同或監(jiān)護(hù)人者。3．未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。禁忌證1．有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。4．一般情況良好，ASA I 或Ⅱ級(jí)患者。2．對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。麻醉醫(yī)師與專職護(hù)士宜相對(duì)固定，以保證鎮(zhèn)靜／麻醉過程及麻醉恢復(fù)過程的患者安全。每 2～3 個(gè)診療單元配備 1 名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜／麻醉以及麻醉恢復(fù)。根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜／麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。人員配備與職責(zé) 消化內(nèi)鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時(shí)間較長或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機(jī)，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的實(shí)施條件，消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的場所與設(shè)備要求，開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡的基本配置要求以外，還應(yīng)具備以下條件：1．每個(gè)診療單元面積不宜小于 15 m2。少部分患者不能耐受和配合完成消化內(nèi)鏡操作，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無法明確地診治相關(guān)疾病。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。我國目前尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。目前我國已有很多單位開展了鎮(zhèn)靜／麻醉下的消化內(nèi)鏡操作，且有逐漸推廣的趨勢，業(yè)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。第二篇：29 中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(shí)(2014)中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(shí)(2014)臨床麻醉學(xué)雜志作者：鄧小明 李兆申消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也會(huì)給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。修補(bǔ)材料可用自體脂肪、肌肉、筋膜和 / 或帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)，并用生物膠固定修補(bǔ)材料，鼻竇內(nèi)可放置可充氣球囊、膨脹海綿或用碘仿紗條填塞對(duì)移植物進(jìn)行支撐。充分地暴露瘺口是手術(shù)修補(bǔ)成功的關(guān)鍵。：瘺口位于額竇后壁、篩板或篩頂，可采用中鼻道人路，沿中鼻甲外側(cè)進(jìn)入，切除篩泡，必要時(shí)切除鉤突，逐步切除前組和后組篩房，顯露篩板和篩頂；瘺口位于鞍結(jié)節(jié)或蝶竇，可采用鼻中隔旁人路，沿中鼻甲內(nèi)側(cè)進(jìn)入，顯露蝶篩隱窩和蝶竇開口，切除部分鼻中隔和蝶竇前壁，必要時(shí)打開部分后組篩竇，進(jìn)入蝶竇，顯露結(jié)節(jié)隱窩和鞍底。（六）腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性。若腦膨出的囊壁較大，可切除囊壁，尋找顱底缺損。（2）手術(shù)技術(shù)：腦膨出一般有較細(xì)的囊頸，囊內(nèi)腦組織多無功能，除非腦膨出的基底較廣泛。（3）并發(fā)癥：呼吸驟停、顱頸穩(wěn)定性下降、腦脊液漏、感染等 ：可采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔顱底修補(bǔ)術(shù)。但術(shù)中翻身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且枕頸融合后對(duì)枕頸關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響較大。寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者需行固定，目前后路固定手術(shù)應(yīng)用較多，若需一期手術(shù)后路固定，則在齒狀突切除后翻身俯臥位行后路植骨融合內(nèi)固定。對(duì)于齒狀突壓迫嚴(yán)重的病例，齒狀突后部為極度菲薄的硬膜，注意避免損傷硬膜造成腦脊液漏。露時(shí)可以選用 30內(nèi)鏡，并注意避免損傷椎動(dòng)脈。內(nèi)鏡進(jìn)入口腔或鼻腔后，以 C1 前結(jié)節(jié)為中心縱形切開咽后壁，向兩側(cè)牽開黏膜和咽肌，顯露頸長肌，牽開頸長肌并切開前縱韌帶，暴露下斜坡前壁、C1 前結(jié)節(jié)和 C2 椎體。（1）適應(yīng)證和禁忌證：同顯微鏡下或直視下經(jīng)口腔入路齒狀突松解術(shù)。：選擇內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔或口腔入路齒狀突松解或切除術(shù)。（2）手術(shù)技術(shù)：采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔一蝶竇手術(shù)入路。夾閉動(dòng)脈瘤后可以應(yīng)用內(nèi)鏡觀察動(dòng)脈瘤夾閉是否位置合適，是否存在誤夾和夾閉不全。：同顯微手術(shù)處理動(dòng)脈瘤。：失明、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。如為粉碎性骨折可小心去除碎骨片，如為線樣骨折則應(yīng)用磨鉆磨除視神經(jīng)管骨質(zhì)減壓，開放視神經(jīng)管全長，骨質(zhì)去除范圍大于視神經(jīng)管骨壁周徑的 1/2。：采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔篩竇、蝶竇入路，內(nèi)鏡下將中鼻甲內(nèi)移，切除鉤突和篩泡，去除篩竇氣房，充分暴露并切除蝶竇前壁，確認(rèn)視神經(jīng)隆起及骨折線。：（1）適應(yīng)證：傷后視力顯著下降或失明者，視野改變、視物變形者；經(jīng)保守治療視力好轉(zhuǎn)后，但不繼續(xù)改善或逐漸出現(xiàn)惡化，未達(dá)到有效視力（如僅為光感、手動(dòng)）；神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁和下壁骨折不伴顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。：癥狀不緩解、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、面神經(jīng)損傷等。內(nèi)鏡下再次檢查，如有其它責(zé)任血管同樣處理。使用 00 或 300 鏡確認(rèn)責(zé)任血管并分辨其近端和遠(yuǎn)端，重點(diǎn)是確認(rèn)所有神經(jīng)血管病變。：（1）適應(yīng)證：同顯微鏡下微血管減壓術(shù)；（2）禁忌證：同顯微鏡下微血管減壓術(shù)。對(duì)于粘連緊密的腫瘤囊壁，不宜勉強(qiáng)剝離，以免造成出血和神經(jīng)功能損傷；（3）并發(fā)癥：無菌性腦膜炎、腦神經(jīng)損傷、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦積水等。囊內(nèi)容物大部切除后，銳性分離腫瘤包膜與周圍腦組織、神經(jīng)和血管的粘連；。禁忌證為無臨床癥狀或臨床癥狀輕微。③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。禁忌證為下極到達(dá)樞椎平面的腫瘤；腫瘤基底向外側(cè)延伸至頸靜脈孔區(qū)域的腫瘤。③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。禁忌證為向鞍背上方延伸過多的腫瘤；腫瘤基底向外延伸至內(nèi)聽道以外區(qū)域的腫瘤。③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、垂體功能低下、尿崩、電解質(zhì)紊亂、鼻腔出血、鼻竇炎等。目前尚缺乏與開顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究。（2）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤： ①適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤。②手術(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一篩板人路。目前尚缺乏與開顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究。（3）并發(fā)癥：腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷、垂體功能低下、出血、顱內(nèi)感染等。對(duì)于位于垂體柄后方、突入鞍后和第三腦室內(nèi)的瘤體，可將垂體向后下略推移，從垂體柄兩側(cè)、視交叉下、視交叉上方等多個(gè)通道切除腫瘤。（2）手術(shù)技術(shù)：多采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一鞍結(jié)節(jié) / 蝶骨平臺(tái)入路。適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的顱咽管瘤為鞍內(nèi)型、鞍內(nèi)鞍上型以及部分鞍上型顱咽管瘤，不適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的顱咽管瘤為第三腦室型。為方便描述，本標(biāo)準(zhǔn)將顱咽管瘤分為五型：鞍內(nèi)型（主體位于鞍膈下方）、鞍內(nèi)鞍上型（腫瘤位于鞍膈上下）、鞍上型（主體位于鞍上區(qū)域，可以突入第三腦室包括鞍上第三腦室外型和鞍上第三腦室內(nèi)外型）、鞍后型（主體向后下生長，位于腳間窩和鞍后、斜坡后）、單純第三腦室內(nèi)型（完全位于第三腦室內(nèi)部）。（3）手術(shù)并發(fā)癥：常見手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、出血（顱內(nèi)出血，鼻腔出血等）、腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。當(dāng)腫瘤十分硬韌，供血豐富時(shí)，嵌入硬膜的部分，可以止血后留待二期開顱手術(shù)，以免引起難控制的出血或損傷重要結(jié)構(gòu)。如腫瘤已侵入硬膜下，在硬膜周邊的操作要格外小心。術(shù)中隨著腫瘤的分步切除，操作空間進(jìn)一步擴(kuò)大。②禁忌證：合并不宜行經(jīng)鼻或經(jīng)口手術(shù)的病變，如鼻腔（口腔）和鼻竇的急性炎癥或鼻腔（口腔）畸形等。（1）適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路：腫瘤位于前顱窩底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的顱底中線區(qū)域（位于雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、海綿竇外側(cè)壁、內(nèi)聽道和枕髁之間的區(qū)域）。（3）并發(fā)癥：尿崩癥、腦脊液鼻漏、出血（術(shù)區(qū)出血，鼻腔出血等）、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下、顱內(nèi)感染、蝶竇炎、視力下降、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。腫瘤包膜薄弱時(shí)可直接用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。（2）手術(shù)技術(shù)：根據(jù)腫瘤大小、生長方向選擇經(jīng)單鼻孔或雙鼻孔一鼻腔一蝶竇入路（強(qiáng)烈推薦，B 級(jí)證據(jù)，Jean D’Haens，2009；M S Kabil，2005；Jho HD，2000，2004）。六、不同類型顱底病變的內(nèi)鏡手術(shù)治療（一）顱底腫瘤：（1）適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：鞍內(nèi)為主體的垂體腺瘤，部分瘤體可自鞍內(nèi)向鞍上和（或）蝶竇內(nèi)生長。帶血管蒂組織瓣