【正文】 由于老年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜／麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。兒童兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加上由于檢查時(shí)離開父母，對(duì)醫(yī)院存在恐懼心理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢(mèng)及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。氯胺酮是患兒消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。妊娠及哺乳期婦女消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。苯二氮卓類藥物為 FDA 分級(jí) D 級(jí)藥物。因此，地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)，咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮托類藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。很多麻醉藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化和降解。肝功能嚴(yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。鎮(zhèn)靜／麻醉期間血壓波動(dòng)幅度一般以不超過(guò)基礎(chǔ)水平的 20% 為宜。鎮(zhèn)靜／麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治低血壓。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內(nèi)鏡操作。常見并發(fā)癥及處理麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內(nèi)鏡操作期間提供方便條件，還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜／麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管 r50i；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。如果患者脈搏血氧飽和度低于 85%，應(yīng)立即處理。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。反流與誤吸鎮(zhèn)靜／麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡檢查過(guò)程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。當(dāng) EUS 檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時(shí)，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜?；颊哐獕合陆悼山o予或加快輸液速度，必要時(shí)可給予去氧腎上腺素 25～100 μg 或去甲腎上腺素 4～8μg，可反復(fù)使用。對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)、深度鎮(zhèn)靜／麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵。竇性心動(dòng)過(guò)速一般無(wú)需處理。關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。在內(nèi)鏡操作過(guò)程中吸氧可以顯著減少 ST 段壓低。內(nèi)鏡診療過(guò)程中，術(shù)者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動(dòng)掙扎，均有較大的危險(xiǎn)，輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜／麻醉的安全管理及注意事項(xiàng)鎮(zhèn)靜／麻醉前認(rèn)真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時(shí)做好心理護(hù)理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮(zhèn)靜／麻醉，完善知情告知相關(guān)文件。鎮(zhèn)靜／麻醉后復(fù)蘇時(shí)應(yīng)密切觀測(cè)患者的生命體征及神志狀態(tài)，嚴(yán)格掌握患者離院標(biāo)準(zhǔn)，并保證醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外。糖尿病已成為人們健康的重要威脅之一。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（CSE）密切結(jié)合我國(guó)疾病特點(diǎn)和國(guó)情，召集多位專家討論制定了《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，其征求意見稿將于近期發(fā)布，這也正響應(yīng)了2011年世界糖尿病日的口號(hào)：應(yīng)對(duì)糖尿病，立即行動(dòng)！共識(shí)摘錄糖尿病已成為嚴(yán)重影響國(guó)人健康與生活的最重要的慢性非傳染性疾病之一，但我國(guó)控制狀況不容樂(lè)觀，縱向比較血糖控制情況無(wú)顯著改善。眾所周知，T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化。然而，由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理因素，胰島素使用不足和使用過(guò)度的情況在我國(guó)同時(shí)并存。目前臨床應(yīng)用的胰島素包括動(dòng)物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。胰島素類似物通過(guò)改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動(dòng)力學(xué)特性，可分為超短效胰島素類似物和長(zhǎng)效胰島素類似物，因作用時(shí)間不同，胰島素類似物有其各自特點(diǎn)，但使用和劑量調(diào)整原則與人胰島素基本相同。對(duì)于胰島素起始治療的時(shí)機(jī)，不同學(xué)術(shù)組織的推薦有所不同（詳見表1）。因此，中國(guó)T2DM患者更需適時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：① 新診斷T2DM患者，HbA1c≥%且糖尿病癥狀明顯；② 在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥％）的患者；③ 病程中出現(xiàn)無(wú)確切誘因的體重下降。因此，應(yīng)根據(jù)病理生理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的差異，統(tǒng)籌考慮安全性、可行性和科學(xué)性，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)和起始治療方案。目前臨床中常見的胰島素治療方案有每天1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、每天2次或3次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案。多數(shù)國(guó)家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素?？傮w而言，預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對(duì)較低?！吨袊?guó)T2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。由于潛在免疫原性等問(wèn)題，動(dòng)物胰島素在大多數(shù)地區(qū)使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。短期研究表明，胰島素類似物與人胰島素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險(xiǎn)方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素，這一優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在1型糖尿病患者。多項(xiàng)薈萃分析及臨床研究顯示，在T2DM患者中，胰島素類似物在HbA1c達(dá)標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴(yán)重低血糖和副作用方面與人胰島素相當(dāng)，長(zhǎng)效胰島素類似物對(duì)夜間低血糖的改善優(yōu)于中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素。在選擇T2DM的治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮控制醫(yī)療費(fèi)用、患者病情及其支付能力等多方面因素。人胰島素經(jīng)濟(jì)、安全、有效，在T2DM治療中發(fā)揮重要的作用。表3 保險(xiǎn)藥品目錄相關(guān)規(guī)定，應(yīng)合理使用胰島素，避免過(guò)度應(yīng)用。，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時(shí)減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險(xiǎn)。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時(shí)，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢(shì)。胰島素促泌劑的主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)于低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預(yù)混劑型。，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。[具體可參考《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版》]。新診斷T2DM患者HbA1c≥%同時(shí)合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者（HbA1c≥%），應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，尋找較為合理的平衡。為了指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)中維生素制劑的合理使用，推廣國(guó)際上臨床營(yíng)養(yǎng)支持的新觀念，提高臨床醫(yī)師對(duì)患者維生素代謝狀況評(píng)估的認(rèn)識(shí)及加強(qiáng)對(duì)防治維生素缺乏的了解，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)維生素研究的開展，現(xiàn)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)及北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)部分專家討論制定本共識(shí)，共識(shí)內(nèi)容尚待完善，請(qǐng)同道批評(píng)指正。維生素既不構(gòu)成機(jī)體的組成成分，也非供能物質(zhì)，然而在孕育生命及生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)人體物質(zhì)代謝、維持正常生理功能、防治疾病等方面卻發(fā)揮著極其重要的作用。脂溶性維生素包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K共4種；水溶性維生素包括維生素C、維生素B維生素B煙酸、維生素B泛酸、葉酸、維生素B12和生物素共9種。多數(shù)水溶性維生素在近端空腸中吸收，脂溶性維生素則多在回腸中段和末端吸收。胰腺功能不全和膽汁丟失時(shí)脂肪吸收障礙，患者易發(fā)生脂溶性維生素缺乏。危重癥患者的代謝變化使體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等內(nèi)分泌激素大量合成和分泌，導(dǎo)致參與激素合成的維生素B泛酸和維生素C大量消耗；氧化自由基會(huì)大量消耗抗氧化維生素，包括維生素E、維生素C、維生素A、煙酸、維生素B2等。燒傷患者由于皮膚屏障功能被破壞，產(chǎn)生大量滲出液，急性應(yīng)激、感染等高代謝狀態(tài)可導(dǎo)致維生素的消耗大大增加。酒精性肝病患者常缺乏葉酸、維生素B維生素B6和維生素A。老年或慢性病住院患者常因合并高血壓、糖尿病等原因?qū)е戮S生素消耗增加，或因合并用藥等減少維生素吸收等原因?qū)е戮S生素缺乏。在出現(xiàn)典型的維生素缺乏癥所引起的臨床表現(xiàn)之前，維生素?cái)z入不足或吸收障礙已經(jīng)造成機(jī)體一系列不同程度的細(xì)胞代謝障礙及功能受損或疾病。短期的功能損傷包括認(rèn)知能力下降，免疫功能下降；長(zhǎng)期損傷包括自由基損傷，最后發(fā)生器質(zhì)性病變，而表現(xiàn)出特征性并發(fā)癥；如果仍然無(wú)法糾正甚至導(dǎo)致過(guò)早死亡。四、維生素的推薦攝入量 膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intake，DRI）是為保證人體合理攝入營(yíng)養(yǎng)素而設(shè)定的每日膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的一組參考值，主要包括四個(gè)指標(biāo)：平均需要量（estimated average requirement，EAR）、推薦攝入量（remended nutrients intake，RNI）、適宜攝入量（adequate intake，AI）、可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）。RNI是個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素需要量的攝入水平，是在EAR的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，長(zhǎng)期達(dá)到RNI水平可滿足機(jī)體對(duì)該營(yíng)養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適當(dāng)?shù)膬?chǔ)備。五、維生素與營(yíng)養(yǎng)支持 目前，營(yíng)養(yǎng)支持的觀念已由滿足患者蛋白質(zhì)、能量需求發(fā)展到滿足微量營(yíng)養(yǎng)素（包括維生素和微量元素）在內(nèi)的全方位人體需求。體內(nèi)維生素的耗竭狀態(tài)（尤其是維生素B1的缺乏）可引起再喂養(yǎng)綜合征、乳酸酸中毒、Wernicke腦病和Korsakoff綜合征等；維生素A、維生素C、維生素E等抗氧化維生素的補(bǔ)充可以改善患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善患者預(yù)后；給予腹部手術(shù)后患者靜脈滴注多種維生素后，相比于對(duì)照組，可增加術(shù)后患者的總抗氧化應(yīng)激能力，減輕全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合。如果只能達(dá)到需要量的50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量相應(yīng)減少因而不足。維生素是臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案的重要組成部分，是機(jī)體有效利用葡萄糖、脂肪酸進(jìn)行供能及蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案中應(yīng)常規(guī)添加靜脈用多種維生素制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)液中多種維生素的規(guī)范化配制指導(dǎo)原則見附錄。維生素缺乏還可導(dǎo)致其他代謝紊亂。1999年，Mayo Clinic報(bào)道1例腸外營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)代謝性酸中毒的患者資料。二、圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng) 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10 d以上無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。臨床推薦使用39。（AllInOne，AIO）腸外營(yíng)養(yǎng)模式，維生素和微量元素是39。腸外營(yíng)養(yǎng)處方的必需組成部分。對(duì)術(shù)后不能恢復(fù)EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日補(bǔ)充各種維生素和微量元素。并非所有市售的維生素產(chǎn)品均適用于腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于有酗酒史、長(zhǎng)期攝入不足、嚴(yán)重嘔吐、重度營(yíng)養(yǎng)不良的圍手術(shù)期患者制定的營(yíng)養(yǎng)方案中維生素應(yīng)按照2倍于常規(guī)劑量補(bǔ)充，并給予靜脈或口服維生素B1，以預(yù)防Wernicke腦病和再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生（見后文）。隨著嘔吐、腹瀉、消化道瘺、胃腸減壓丟失和傷口滲出，維生素會(huì)大量流失。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持一旦開始實(shí)施，危重癥患者均應(yīng)補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素。一項(xiàng)納入了21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究的薈萃分析結(jié)果顯示，抗氧化微營(yíng)養(yǎng)素（抗氧化維生素和微量元素）明顯降低重癥患者總死亡率和感染并發(fā)癥發(fā)生率，有降低機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)，對(duì)ICU時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)明顯影響。2009年，JPEN發(fā)表成人營(yíng)養(yǎng)療法中微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充實(shí)踐參考，對(duì)危重癥患者的維生素建議見表3。神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點(diǎn)外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）高代謝、營(yíng)養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營(yíng)養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。本共識(shí)圍繞消化與營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)核心問(wèn)題，從神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持策略及流程、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理等幾方面進(jìn)行闡述，以期推動(dòng)神經(jīng)外科重癥學(xué)科規(guī)范化消化系統(tǒng)管理及營(yíng)養(yǎng)支持療法。神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。有研究顯示，約1/3的患者會(huì)發(fā)生誤吸性肺炎，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用、死亡率，吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦進(jìn)行吞咽功能及嗆咳反射評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食。臨床處理首先是解除病因。如超48h未緩解者，稱為頑固性呃逆。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。：機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道粘膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。預(yù)防策略：積極處理原發(fā)疾病和危險(xiǎn)因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，1～2次/d，療程3～7d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，療程3～7d）等為主要的預(yù)防用藥，還可以早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）進(jìn)行預(yù)防。：抗生素不合理應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和股二頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但這些單一的評(píng)估指標(biāo)受機(jī)體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。kg1但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個(gè)體化治療方案。對(duì)于能量需求極高者，有時(shí)難以達(dá)到其目標(biāo)總量，可在早期達(dá)到其目標(biāo)值80%?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20kcal/kg）提供機(jī)體所必需