【正文】 用于病房待產(chǎn)孕婦的定時觀察記錄，由醫(yī)護人員共同完成。輔助檢查陽性結(jié)果：填寫有助于診斷的最近一次陽性檢查結(jié)果。后矢狀徑和手腕圍：出口橫徑≥8cm時無需測量，可不填寫；出口橫徑≤8cm時，必須測量和填寫。如有死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，其時間和原因也在此欄中填寫。性病史后寫明具體性病名稱。接受射線： X光、電腦輻射、手機輻射、B超具體射線種類上打√表示。重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷填寫說明重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷（一）產(chǎn)科住院病歷 孕產(chǎn)婦入院時由醫(yī)生填寫。病歷書寫是產(chǎn)科規(guī)范化管理和產(chǎn)科質(zhì)量檢查的內(nèi)容。重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷填寫說明重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷自1995年修改后，至今已使用5年。每半小時檢查記錄一次。注意產(chǎn)婦主訴、精神狀態(tài)、宮底高度及子宮收縮情況、陰道出血、血壓、脈搏等。⑹ 及時準確記錄出血量和情況。⑷ 正常產(chǎn)出血量應不超過150ml，如超過200ml應提高警惕，立即查找原因，積極處理。⑵ 容積法測量：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置帶有體積測量刻度的容器（聚 23 血盤）收集和測量出血量。正確估計出血量：一定要避免低估出血量。助娩胎盤：⑴ 如胎盤已剝離，可助娩胎盤；⑵ 左手按壓宮底，右手輕輕牽拉臍帶，使胎盤隨宮縮娩出；⑶ 胎盤娩出時，雙手托住胎盤，緩慢向一個方向旋轉(zhuǎn)和牽拉，協(xié)助胎盤胎膜完整娩出；⑷ 胎盤胎膜娩出后，應仔細檢查胎盤母面和胎膜是否完整； ⑸ 若有胎盤殘留，應在消毒下行手取胎盤或清宮術；⑹ 若胎兒已娩出15分鐘后胎盤仍無剝離征象，應立即尋找原因，積極處理； ⑺ 若胎兒已娩出30分鐘后胎盤仍未娩出，在消毒下行手取胎盤術；有任何困難或陰道出血多者，在靜脈輸液情況下，護送轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院（鄉(xiāng)級）。⑹ 新生兒用1%硝酸銀眼藥水滴雙眼?？傇u分數(shù)：8～10分為正常新生兒；5～7分為輕度窒息，經(jīng)一般搶救處理可恢復正常；4分以下為重度窒息，需緊急搶救復蘇。新生兒處理⑴ 清理呼吸道；新生兒出生后立即清理口腔、鼻腔內(nèi)粘液和羊水，必要時用吸痰管清理；⑵ 保暖：輕柔擦干新生兒皮膚羊水；室溫低時，應用取暖器或輻射加熱器取暖；⑶ 臍帶消毒及處理：%碘酒和75%酒精消毒臍帶根部及臍根上5cm，～1cm處剪斷臍帶；%碘酒或碘伏或20%高錳酸鉀液消毒，注意保護新生兒皮膚避免接觸藥液；消毒紗布覆蓋包扎。接產(chǎn)⑴ 接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)助產(chǎn)；⑵ 當胎頭撥露于陰道口時，用右手保護會陰，防止會陰裂傷；左手輕輕向下按壓胎頭枕部協(xié)助胎頭俯屈；⑶ 正確掌握胎兒分娩機轉(zhuǎn)，協(xié)助胎兒娩出；助產(chǎn)手法應熟練、正確，以防發(fā)生產(chǎn)傷；⑷ 注意胎頭仰伸娩出陰道后，擠壓新生兒口鼻內(nèi)的粘液和羊水，以防吸入發(fā)生新生兒窒息；⑸ 胎兒娩出和羊水涌出后應在產(chǎn)婦臀下放置集血容器，以測量產(chǎn)后出血量； ⑹胎兒娩出后如宮縮不好，應于腹壁按摩子宮，同時可肌注或?qū)m底注射10單位催產(chǎn)素或20單位催產(chǎn)素加入5%葡萄糖500毫升靜脈滴注。⑶ 接生者手消毒① 助產(chǎn)人員應戴帽子、口罩、穿隔離衣、換干凈拖鞋后方可進入產(chǎn)房； ② 接生員按無菌操作常規(guī)洗手消毒； ③ 戴無菌手套，穿消毒手術衣。（鄉(xiāng)級）接產(chǎn)準備⑴ 初產(chǎn)婦宮口開大3cm，經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)，產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室；未設待產(chǎn)室者直接進入產(chǎn)房。中心鄉(xiāng)級人員在有應用催產(chǎn)素指征時需按使用常規(guī)給予靜脈催產(chǎn)素應用，并應嚴密觀察產(chǎn)程和胎心，以免發(fā)生子宮收縮過強和胎兒宮內(nèi)窘迫。血壓⑴ 每隔4～6小時測量1次；⑵ 有妊高征和血壓增高者，應增加測量次數(shù)；⑶ 血壓超過150/100mmHg，無立即分娩跡象者應護送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）。宮口擴張和先露下降⑴ 宮口開大至10cm為宮口開全；⑵ 通過肛查了解宮口開大情況和判斷胎先露下降程度；⑶ 宮口開大3cm以前，每4小時查1次；宮口開大4cm以后，每2小時查1次；經(jīng)產(chǎn)婦及宮縮頻繁者，應縮短檢查間隔；⑷ 判斷先露下降程度：胎頭顱骨最低點在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次類推；⑸ 整個產(chǎn)程肛查次數(shù)不宜超過10次；⑹ 產(chǎn)程進展緩慢，肛查不清楚者，應在消毒下做陰道檢查；⑺ 宮口開大情況和胎先露下降程度應作記錄，并應記錄在產(chǎn)程圖上； ⑻ 產(chǎn)程大于16小時，宮口不開全或胎先露下降停滯者應護送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）。在產(chǎn)程中應經(jīng)常向產(chǎn)婦進行配合產(chǎn)程進展的宣教。㈡ 產(chǎn)程觀察與處理要點： 【第一產(chǎn)程】備皮、肥皂水灌腸。第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5～15分鐘，不超過30分鐘。第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮口開全到胎兒娩出。第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到宮口開全。二、產(chǎn)程觀察與處理： ㈠ 產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止，全程分三個產(chǎn)程。休克包：補充劑乳酸林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉林格氏液 中分子、低分子右旋糖酐 706代血漿白蛋白（縣級應具備，冷藏保存）枸櫞酸鈉 10%葡萄糖注射液 5%葡萄糖注射液血管活性藥：多巴胺酚妥拉明 阿托品東莨菪鹼、山莨菪鹼糾酸藥：5%碳酸氫鈉 電解質(zhì)：10%氯化鉀10%氯化鈣利尿劑：速尿DIC包：肝素子癇包：心衰包：凝血酶原復合物 纖維蛋白原 六氨基己酸 止血環(huán)酸 維生素K1 止血敏解痙藥：降壓藥：鎮(zhèn)驚止痙：利尿、顱內(nèi)降壓：擴容：糾酸：拮抗鎂中毒：正性肌力藥：血管擴張藥：利尿：25%硫酸鎂酚妥拉明心痛定 柳氨芐心定安定冬眠靈 非那根 杜冷丁速尿 甘露醇 地塞米松 乳酸林格氏液 低分子右旋糖酐白蛋白（縣級應具備，冷藏保存）5%碳酸氫鈉10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣 西地蘭、地高辛口服 多巴胺擴小動脈—酚妥拉明 擴小靜脈—硝酸甘油片、針 擴動靜脈—硝普鈉 速尿氨茶堿抗生素：鎮(zhèn)靜：嗎啡杜冷丁安定羊水栓塞包：抗過敏：地塞米松解除肺動脈高壓： 罌粟堿解痙：阿托品氨茶堿 抗休克：同休克 DIC：同DIC 利尿：速尿新生兒窒息包：腎上腺素納洛酮多巴胺地塞米松維生素K 第八部分 圍產(chǎn)保健信息計算機管理網(wǎng)絡有條件的醫(yī)院，可在產(chǎn)科門診和病房設立工作站，并申請加入“重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡”；聯(lián)網(wǎng)后可不再使用“圍產(chǎn)保健手冊”，代之以圍產(chǎn)保健卡，可將孕產(chǎn)婦的所有檢查記錄輸入微機。1酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。腎上腺皮質(zhì)激素：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根?？鼓齽焊嗡?。強心劑： 西地蘭、地高辛。第七部分 產(chǎn)科基本急救藥品一、產(chǎn)科基本急救用藥：產(chǎn)科基本急救用藥應在手術室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品。生化檢查：肝腎功能、乙肝表面抗原、電解質(zhì)及酸堿狀態(tài)。二、基本急救技能：心腦肺復蘇：成人及新生兒人工呼吸：成人及新生兒胸外按壓：靜脈穿刺或切開：輸血、輸液：剖宮產(chǎn)術：刮宮術：人工剝離胎盤術：會陰切開縫合術：軟產(chǎn)道裂傷修補術：1子宮腔紗條填塞術：1子宮切除術：1頭吸引器助產(chǎn)術：1產(chǎn)鉗助產(chǎn)術：1臀位助產(chǎn)術：三、各種麻醉術：局麻、腰麻、連續(xù)硬膜外、靜脈麻醉。高危評分：門診、病房〈〈重慶市高危妊娠評分標準〉〉張貼上墻；鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)還應該有〈〈重慶市孕產(chǎn)婦高危因素評分表〉〉。新生兒Apgar評分：產(chǎn)房Apgar評分表張貼上墻?？膳c同妊娠時期的正常值曲線進行比較，用于了解胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況。正常妊娠36周以后應該每周進行一次胎兒電子監(jiān)護；也可視病情需要酌情增加檢查次數(shù)。孕期B超檢查的次數(shù)可視病情需要酌情增加。B超：作為每日開展的特殊檢查項目，節(jié)假日和休息時間急診也可作檢查。一、基本產(chǎn)科適宜技術：胎動計數(shù)：教導晚期妊娠婦女學會進行胎動計數(shù)，了解胎兒宮內(nèi)情況。第六部分 基本產(chǎn)科技術和急救技能各區(qū)縣取得〈〈母嬰專項技術執(zhí)業(yè)許可證〉〉的醫(yī)療保健機構(gòu)（包括按區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)開展業(yè)務和進行管理的中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院和職工醫(yī)院）必須開展以下產(chǎn)科適宜技術和相應的實驗室檢查項目；開展產(chǎn)科腹部手術的醫(yī)院必須具備基本麻醉技能?？h級醫(yī)療機構(gòu)：使用《重慶市高危妊娠評分標準》對每一例孕婦進行評分，將高危孕婦逐一登記在〈〈重慶市高危妊娠登記本〉〉上，并對每一例高危妊娠進行隨訪，動員其到相應的醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。高危管理率100%?？h級以上醫(yī)院設有高危門診、優(yōu)生遺傳咨詢門診。孕期檢查項目：血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、血型、尿常規(guī)、肝功能及表面抗原檢查于24周以前完成；孕28周以后必須測量骨盆；有條件的地方應作陰道分泌物涂片檢查及性病和TOUCH篩查；孕1824周作一次B超檢查，了解胎兒有無畸形發(fā)育。認真填寫保健手冊的各項記錄，地址要詳細，記錄要真實、完整、清潔、正確、規(guī)范并簽全名。⑵ 有例會制度和例會記錄；利用例會對村級衛(wèi)生人員、村干部或志愿者進行基礎培訓（基本知識和基本技能），有記錄。⑶ 醫(yī)療機構(gòu)應承擔本區(qū)縣基層婦幼衛(wèi)生工作技術培訓和指導，由當?shù)貐^(qū)縣的婦幼保健院（所）計劃安排?？h級： ⑴ 每年接受鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生人員3個月以上的進修不少于2人。區(qū)縣級以上（含區(qū)縣級）醫(yī)院設有孕婦學校，每周集中授課2次以上，每位孕婦至少接受1次圍產(chǎn)保健宣教，并在圍產(chǎn)保健手冊上有記載。對育齡婦女舉辦各種學習班和座談會。向省、市、區(qū)電臺、電視臺及報刊投稿。有記錄或照片存檔。十三、定期業(yè)務學習制度：定期組織產(chǎn)科業(yè)務學習，有業(yè)務學習記錄本，記錄學習時間、內(nèi)容、參加學習人員。十一、高危妊娠管理制度：使用《重慶市高危妊娠評分標準》；使用《重慶市高危妊娠登記本》，并對高危孕婦進行隨訪，使高危孕婦住院分娩率達到100%；高危孕婦的圍產(chǎn)保健手冊上加蓋高危標記。職工醫(yī)院參照縣級應具備的表卡冊管理。⑼ 重慶市人工流產(chǎn)登記本。⑺ 重慶市高危妊娠評分標準：上墻。各區(qū)縣保健院應有院內(nèi)死亡記錄本和全區(qū)縣記錄本各一本。⑷ 重慶市兒童保健手冊。⑵ 重慶市高危妊娠登記本：門診和病房各1本。⒀ 孕產(chǎn)婦危險因素評分表：用于無住院分娩條件的鄉(xiāng)衛(wèi)生院。⑾ 重慶市引產(chǎn)手術登記本：引產(chǎn)手術。⑼ 重慶市死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本：轄區(qū)內(nèi)所有死胎、死產(chǎn)和5歲以下兒童死亡均應登記；院內(nèi)死亡者必須進行死亡討論。⑺ 重慶市兒童保健手冊：兒童系統(tǒng)管理的基本資料。⑹ 重慶市圍產(chǎn)保健手冊：孕婦在產(chǎn)前檢查時均應建立圍產(chǎn)保健手冊，詳細記錄檢查內(nèi)容、結(jié)果及孕期健康教育情況，預約產(chǎn)前檢查時間；分娩后記錄分娩情況、新生兒情況；產(chǎn)后進行訪視情況；產(chǎn)后42天檢查結(jié)果。⑷重慶市15~65歲婦女花名冊：分村登記，作為育齡婦女、婦女病普查應檢人數(shù)等的基本資料來源。⑵ 重慶市產(chǎn)科接生登記本：醫(yī)院的分娩記錄，包括正常的陰道分娩、陰道助產(chǎn)術、晚期妊娠引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，由產(chǎn)房接產(chǎn)人員及時填寫。十、報表制度：各級醫(yī)療機構(gòu)按照重慶市婦幼保健工作報表規(guī)范，應具備和使用重慶市婦幼保健工作統(tǒng)一的表卡冊，自覺遵守報表統(tǒng)計制度?！局行泥l(xiāng)衛(wèi)生院】 產(chǎn)科失血性休克、重度妊高征、妊娠合并嚴重的內(nèi)科疾病。⑺ 轉(zhuǎn)診病人應進行登記和隨訪。⑸ 會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見。⑶ 是否轉(zhuǎn)院，由會診醫(yī)師決定。⑵ 須請其他醫(yī)院會診時，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請，由醫(yī)務科或值班領導負責聯(lián)系院外會診。除認真查巡一般病員外，對危重、疑難、待確診、新入院、手術后病員要重點查巡；對所有的輔助檢查報告單，要分析結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開出次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。⑸ 上級醫(yī)師在查房中做必要的檢查和病情分析，提出進一步檢查和治療方案。⑶ 危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師請求，主任或副主任醫(yī)師應臨時查房；經(jīng)住院醫(yī)師請求，主治醫(yī)師應臨時查房。八、三級醫(yī)師查房制度：⑴ 三級醫(yī)師查房即主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。⑶ 建立危重病例討論記錄本，討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并在病歷上記載。七、疑難、危重病例討論制度：⑴ 凡危重、疑難病人，應進行病例討論，以明確診斷，制定治療方案。⑶ 建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。圍產(chǎn)兒死亡討論制度：⑴ 對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一