【正文】 倒發(fā)作。 第六十二頁，共九十九頁。 增強(qiáng)藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)傳遞；超治療劑量時對單胺氧化酶 (monoamine oxidase， MAO)具有抑制作用。 第六十頁，共九十九頁。禁用于高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者。每日的最高劑量為100mg，常見的不良反響包括胃腸道反響、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等，罕見的不良反響為精神疾病。哌甲酯緩釋片能夠有效延長藥物的作用時間，主要經(jīng)肝臟代謝， 第五十九頁，共九十九頁。 ? 2．苯丙胺類精神振奮劑 (又稱擬交感神經(jīng)類精神振奮劑 ) ? (1)哌甲酯 (methylphenidate)：哌甲酯可以改善發(fā)作性睡病患者大局部的嗜睡病癥。莫達(dá)非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴性。其最大平安劑量是 600 mg／ d.常見的不良反響有頭痛〔 13％ )、神經(jīng)質(zhì) (8％ )、胃腸道反響 (5％ )、鼻炎樣病癥、血壓升高、食欲降低、體重減輕等。本藥治療發(fā)作性睡病的初始劑量為每天 100 mg，此后每 5天增加 50— 100 mg，直至到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)劑量200～ 400 mg。 莫達(dá)非尼口服吸收良好，通常服藥 2 h內(nèi)起效。目前中國正在進(jìn)行莫達(dá)非尼片用于治療發(fā)作性睡病及 OSAS導(dǎo)致白天過度睡眠的隨機(jī)、雙盲、陽性藥／撫慰劑平行對照多中心臨床試驗。 蛋白，增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)一邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)傳遞；增強(qiáng)大腦皮質(zhì)和腦干膽堿能和谷氨酸能神經(jīng)興奮性活動；增加丘腦結(jié)節(jié)乳頭核的 Hcrt依賴性組胺能神經(jīng)傳遞。 1998年通過美國食品與藥物管理局 (FDA)批準(zhǔn)，用于治療發(fā)作性睡病、輪班工作和 OSAS的嗜睡病癥。 ? 1．莫達(dá)非尼 (modafinil)：莫達(dá)非尼可以改善65％～ 90％的日間嗜睡病癥。 第五十五頁，共九十九頁。 第五十四頁，共九十九頁。 第五十三頁，共九十九頁。而通過社會支持，針對患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據(jù)日問小睡時間安排學(xué)習(xí)與工作任務(wù)，有助于患者回歸正常的社會生活。發(fā)作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風(fēng)險，亦顯著影響患者的生活 第五十二頁，共九十九頁。由于發(fā)作性睡病患者的發(fā)病年齡較小，病程貫穿求學(xué)和個性開展時期，臨床病癥對患者學(xué)習(xí)和生活的影響十分嚴(yán)重。 第五十一頁，共九十九頁。 ? (二 )睡眠衛(wèi)生 ? 睡眠衛(wèi)生措施可有效緩解日間嗜睡、增強(qiáng)藥物對日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。 ? 二、行為心理療法 (一 )規(guī)律性日間小睡 日間規(guī)律性安排小睡可以持續(xù)改善覺醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。 本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)均參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫ā? (4)減少和防止藥物干預(yù)帶來的不良反響。 第四十七頁，共九十九頁。 ESS的評分標(biāo)準(zhǔn)為： 0— 8分為正常； 9～ 12分為輕度異常； 13～ 16分為中度異常； 16分為重度異常。 第四十六頁，共九十九頁。這些基因位點(diǎn)的檢測對于發(fā)作性睡病病理機(jī)制的研究具有啟發(fā)意義，但對于診斷發(fā)作性睡病既非充分也非必要條件。 ? 最近中國一項全基因組研究 (Genome． wide Association Study)發(fā)現(xiàn) DQBI*0301等位基因與早發(fā)型發(fā)作性睡病有關(guān)。 DQBl*0301與發(fā)作性睡病易患性增加有關(guān)，而 DQBl*0501和 DQBl*0601等基因亞型那么表現(xiàn)為保護(hù)作用。 ? (三 )基因亞型 (geic subtypes) ? 大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類白細(xì)胞抗原(HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關(guān)系密切。 患者具有 EDS病癥，但 MSLT檢查 1次或?qū)掖谓Y(jié)果為陰性；新發(fā)病例， MSLT結(jié)果陰性，卻伴有典型猝倒發(fā)作病癥；由于個人原因或研究條件限制無法完成 MSLT檢查者；使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物并可能會對 MSLT結(jié)果造成影響時；伴隨睡眠呼吸紊亂或其他類型睡眠障礙，而MSLT無法鑒別者。本指標(biāo)的特異度和敏感度約為 90％，有 10％的猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液 Hcrt1含量并未下降，而約 24％的非猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液的 Hcrt1濃度降低。 ? (二 )腦脊液 Hcrt一 1檢測 ? 腦脊液中的 Hcrt1含量為發(fā)作性睡病 1型確實診指標(biāo)。 當(dāng)發(fā)作性睡病、 OSAS、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患者的日間覺醒能力、對患者或他人構(gòu)成潛在威脅時，建議通過 MWT評估其白天保持覺醒的能力，防止從事危險性職業(yè)，并且可以作為藥物療效或不良反響的評價指標(biāo)。 ? 3．覺醒維持試驗 (maintenance of wakefulness test， MWT)： MWT用于評估受試者在白天極少感覺刺激環(huán)境中保持覺醒的能力，此試驗不是發(fā)作性睡病的診斷性試驗。重復(fù)進(jìn)行 MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環(huán)境或研究條件的影響而得到陰性結(jié)果；臨床疑心發(fā)作性睡病，但之前的 MSLT結(jié)果為陰性。 第三十九頁，共九十九頁。通常 nPSG監(jiān)測后次日白天進(jìn)行 4～ 5次小睡檢查。 ? 2． MSLT：在 MSLT檢查前至少記錄 1周的體動記錄儀 (actigraphy)和睡眠日記，以排除睡眠缺乏、輪班工作和其他晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。 微覺醒 (arousal)次數(shù)增加、睡眠期周期性肢體運(yùn)動增加、 REM睡眠期眼動指數(shù)增高、 REM睡眠期肌張力失緩和以及非快速眼球運(yùn)動 (non—rapid eyes movement， NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠減少等。監(jiān)測前 1周保持規(guī)律的睡眠一覺醒作息時間，應(yīng)保證每晚 7 h以上的臥床時間 (兒童建議更長 )。 第三十六頁，共九十九頁。此外，nPSG對于夜間睡眠狀況的評估和伴隨疾病的診斷仍是必要的。 ? 全面的神經(jīng)電生理檢查包括睡眠實驗室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn) nPSG監(jiān)測，并于次日白天行 MSLT檢查。 第三十四頁，共九十九頁。 〔 2〕標(biāo)準(zhǔn) MALT檢查平均睡眠潛伏期 ?=8min，且出現(xiàn) ?=2次睡眠始發(fā) REM睡眠現(xiàn)象； 〔 3〕無猝倒發(fā)作； 第三十三頁，共九十九頁。 ? Hcrt1濃度 ?=110pg/ml或小于正常參考值 1/3. 第三十二頁，共九十九頁。 ? 〔 2〕滿足以下 1項或 2項條件 : ? 。 ? 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ? ：有報道稱猝倒性發(fā)作性睡病患者中偏頭痛的發(fā)病率顯著增高，為 2045%，女性略多。主要原因為日間睡眠過多、社會功能損害、認(rèn)知缺陷等。 ? 〔 RED〕：本病在發(fā)作性睡病人群中發(fā)病率為 3661% 第二十九頁，共九十九頁。 第二十八頁，共九十九頁。 第二十七頁，共九十九頁。 第二十六頁，共九十九頁。 ： 夜間睡眠障礙包括夜間睡眠中斷、覺醒次數(shù)和時間早呢更多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、夢魘、異常睡眠及 REM睡眠期行為障礙等。有時強(qiáng)烈的情感刺激可能引發(fā)持續(xù)的猝倒發(fā)作，嚴(yán)重時可持續(xù)數(shù)小時，稱為猝倒持續(xù)狀態(tài)。負(fù)面情緒如憤怒、悲傷等也可能觸發(fā)猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作通常在 EDS出現(xiàn)后 1年內(nèi)發(fā)生，罕見病例先出現(xiàn)猝倒發(fā)作。 ? ： ? 猝倒發(fā)作表現(xiàn)為清醒期突然發(fā)生的雙側(cè)骨骼肌肌張力下降而意識相對保存。 ? 〔 EDS〕： ? 絕大多數(shù)患者均有日間過度睡眠，這是最重要的主訴 .EDS的主要表現(xiàn) : ? ； ? 醒； ? 、無刺激的環(huán)境中更容易入睡； ? ，與人交談和完成重要任務(wù)時突然睡眠發(fā)作，而呈現(xiàn)出一些無意識的行為或刻板動作； ? ， EDS每日均會發(fā)生 . ? 。此外還可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。 第二十二頁，共九十九頁。目前認(rèn)為感染和強(qiáng)烈心理應(yīng)激可能促使本病提前發(fā)病。 ? 流行病學(xué)資料顯示，猝倒型發(fā)作性睡病的全球患病率為 %%，我國患病率為 %.有研究顯示上呼吸道膿性鏈球菌感染、流感病毒與