【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 止假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果。 第三十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 1． PSG監(jiān)測(cè)：為保障 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議停用以下藥物：在睡眠監(jiān)測(cè)前 2周停用所有干擾睡眠的藥物，或至少停藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 5倍藥物及其具有活性代謝產(chǎn)物的半衰期。監(jiān)測(cè)前 1周保持規(guī)律的睡眠一覺(jué)醒作息時(shí)間，應(yīng)保證每晚 7 h以上的臥床時(shí)間 (兒童建議更長(zhǎng) )。發(fā)作性睡病nPSG特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：入睡潛伏期縮短、出現(xiàn) SOREMP、入睡后覺(jué)醒增加、睡眠效率下降、 第三十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。 微覺(jué)醒 (arousal)次數(shù)增加、睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)增加、 REM睡眠期眼動(dòng)指數(shù)增高、 REM睡眠期肌張力失緩和以及非快速眼球運(yùn)動(dòng) (non—rapid eyes movement， NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠減少等。 第三十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 2． MSLT：在 MSLT檢查前至少記錄 1周的體動(dòng)記錄儀 (actigraphy)和睡眠日記，以排除睡眠缺乏、輪班工作和其他晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。在MSLT前夜應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn) nPSG監(jiān)測(cè)，以確保夜間睡眠時(shí)間大于 7 h。通常 nPSG監(jiān)測(cè)后次日白天進(jìn)行 4～ 5次小睡檢查。 SOREMPs不僅見(jiàn)于發(fā)作性睡病，也可見(jiàn)于睡眠剝奪、 OSAS(阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 )相關(guān)的睡眠障礙等。 第三十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。 MSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時(shí)需要重復(fù) MSLT檢查。重復(fù)進(jìn)行 MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環(huán)境或研究條件的影響而得到陰性結(jié)果；臨床疑心發(fā)作性睡病，但之前的 MSLT結(jié)果為陰性。 第四十頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 3．覺(jué)醒維持試驗(yàn) (maintenance of wakefulness test， MWT)： MWT用于評(píng)估受試者在白天極少感覺(jué)刺激環(huán)境中保持覺(jué)醒的能力，此試驗(yàn)不是發(fā)作性睡病的診斷性試驗(yàn)。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推薦， 第四十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。 當(dāng)發(fā)作性睡病、 OSAS、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患者的日間覺(jué)醒能力、對(duì)患者或他人構(gòu)成潛在威脅時(shí)，建議通過(guò) MWT評(píng)估其白天保持覺(jué)醒的能力，防止從事危險(xiǎn)性職業(yè)，并且可以作為藥物療效或不良反響的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 第四十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? (二 )腦脊液 Hcrt一 1檢測(cè) ? 腦脊液中的 Hcrt1含量為發(fā)作性睡病 1型確實(shí)診指標(biāo)。當(dāng)患者腦脊液 Hcrt1含量≤110 pg／ ml或 正常參考值的 1／ 3時(shí)，診斷為發(fā)作性睡病 1型。本指標(biāo)的特異度和敏感度約為 90％，有 10％的猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液 Hcrt1含量并未下降，而約 24％的非猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液的 Hcrt1濃度降低。推薦測(cè)定腦脊液 Hcrt1的指征包括： 第四十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。 患者具有 EDS病癥，但 MSLT檢查 1次或?qū)掖谓Y(jié)果為陰性；新發(fā)病例， MSLT結(jié)果陰性，卻伴有典型猝倒發(fā)作病癥；由于個(gè)人原因或研究條件限制無(wú)法完成 MSLT檢查者；使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物并可能會(huì)對(duì) MSLT結(jié)果造成影響時(shí)；伴隨睡眠呼吸紊亂或其他類(lèi)型睡眠障礙，而MSLT無(wú)法鑒別者。 第四十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? (三 )基因亞型 (geic subtypes) ? 大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關(guān)系密切。尤其是發(fā)作性睡病的患者 DQBl*0602陽(yáng)性率高達(dá)98％，而普通人群 HLADQBl*0602的檢出率為12％～ 38％。 DQBl*0301與發(fā)作性睡病易患性增加有關(guān)，而 DQBl*0501和 DQBl*0601等基因亞型那么表現(xiàn)為保護(hù)作用。 第四十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 最近中國(guó)一項(xiàng)全基因組研究 (Genome． wide Association Study)發(fā)現(xiàn) DQBI*0301等位基因與早發(fā)型發(fā)作性睡病有關(guān)。此外，發(fā)作性睡病與 T細(xì)胞 d受體多態(tài)性、腫瘤壞死因子 α2以及嘌呤能受體 P2Y11基因具有相關(guān)性。這些基因位點(diǎn)的檢測(cè)對(duì)于發(fā)作性睡病病理機(jī)制的研究具有啟發(fā)意義，但對(duì)于診斷發(fā)作性睡病既非充分也非必要條件。發(fā)作性睡病 1型患者的一級(jí)親屬中患本病的風(fēng)險(xiǎn)為 1％一 2％。 第四十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 四、量表評(píng)估 臨床評(píng)估 13間過(guò)度睡眠最常用的量表為Epworth嗜睡量表 (Epworth Sleepiness Scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表 (Stanford Sleepiness Scale， SSS)。 ESS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為： 0— 8分為正常； 9～ 12分為輕度異常； 13～ 16分為中度異常； 16分為重度異常。 SSS分為 7個(gè)等級(jí)，倦意從低到高為 1— 7分，更適合測(cè)試受試者當(dāng)下的主觀倦意。 第四十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。 發(fā)作性睡病的治療 ? 一、總體治療目標(biāo) ? 發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為： ? (1)通過(guò)心理行為療法和藥物治療減少白天過(guò)度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠； ? (2)調(diào)適心理行為，幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會(huì)功能； ? (3)盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的病癥或疾病； 第四十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。 (4)減少和防止藥物干預(yù)帶來(lái)的不良反響。雖然心理行為干預(yù)缺少循證研究證據(jù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示，心理行為干預(yù)與藥物治療同等重要，值得推薦。 本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫ā? 第四十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 二、行為心理療法 (一 )規(guī)律性日間小睡 日間規(guī)律性安排小睡可以持續(xù)改善覺(jué)醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。 第五十頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? (二 )睡眠衛(wèi)生 ? 睡眠衛(wèi)生措施可有效緩解日間嗜睡、增強(qiáng)藥物對(duì)日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。這些措施包括： ? (1)保持規(guī)律的睡眠一覺(jué)醒節(jié)律； ? (2)防止睡眠剝奪； ? (3)戒酒、戒煙； ? (4)防止不當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑； ? (5)防止過(guò)度食用富含咖啡因的食物和飲料； ? (6)防止過(guò)度進(jìn)食高碳水化合物類(lèi)食物。 第五十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? (三 )社會(huì)支持 ? 日問(wèn)嗜睡是發(fā)作性睡病患者生活質(zhì)量下降的主要原因，猝倒發(fā)作是限制患者發(fā)揮正常社會(huì)功能的重要因素。由于發(fā)作性睡病患者的發(fā)病年齡較小，病程貫穿求學(xué)和個(gè)性開(kāi)展時(shí)期，臨床病癥對(duì)患者學(xué)習(xí)和生活的影響十分嚴(yán)重。本病還可導(dǎo)致就業(yè)困難、收入降低、失去升職時(shí)機(jī)等。發(fā)作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)，亦顯著影響患者的生活 第五十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。 質(zhì)量。而通過(guò)社會(huì)支持，針對(duì)患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據(jù)日問(wèn)小睡時(shí)間安排學(xué)習(xí)與工作任務(wù)，有助于患者回歸正常的社會(huì)生活。另外，發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和工業(yè)事故的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)盡量防止從事高危性和高警覺(jué)性的工作。 第五十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? (四 )心理支持 ? 幫助患者認(rèn)識(shí)發(fā)作性睡病的病癥和病癥出現(xiàn)后的應(yīng)對(duì)措施，了解不同藥物對(duì)疾病的療效、不良反響以及疾病預(yù)后，可減少由于過(guò)度擔(dān)憂(yōu)造成的額外心理負(fù)擔(dān)，有助于增強(qiáng)患者信心，使其積極面對(duì)疾病。 第五十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 三、藥物治療 ? 發(fā)作性睡病的藥物治療主要包括 3方面：精神振奮劑治療日間嗜睡、抗抑郁劑改善猝倒病癥以及鎮(zhèn)靜催眠藥治療夜間睡眠障礙。 第五十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? (一 )精神振奮劑治療日間嗜睡 ? 治療日間嗜睡首選藥物是莫達(dá)非尼，次選藥物為哌甲酯緩釋片，其他藥物包括安非他明、馬吲哚、司來(lái)吉蘭、咖啡因等。 ? 1．莫達(dá)非尼 (modafinil)：莫達(dá)非尼可以改善65％～ 90％的日間嗜睡病癥。莫達(dá)非尼于 1980年首次在法國(guó)應(yīng)用于治療發(fā)作性睡病。 1998年通過(guò)美國(guó)食品與藥物管理局 (FDA)批準(zhǔn)，用于治療發(fā)作性睡病、輪班工作和 OSAS的嗜睡病癥。其藥理作用包括：低親和性阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取