【文章內(nèi)容簡介】 止假陰性和假陽性的結(jié)果。 第三十六頁，共九十九頁。 ? 1． PSG監(jiān)測：為保障 PSG監(jiān)測結(jié)果的準確性，建議停用以下藥物：在睡眠監(jiān)測前 2周停用所有干擾睡眠的藥物，或至少停藥時間長達 5倍藥物及其具有活性代謝產(chǎn)物的半衰期。監(jiān)測前 1周保持規(guī)律的睡眠一覺醒作息時間，應保證每晚 7 h以上的臥床時間 (兒童建議更長 )。發(fā)作性睡病nPSG特點主要表現(xiàn)為：入睡潛伏期縮短、出現(xiàn) SOREMP、入睡后覺醒增加、睡眠效率下降、 第三十七頁，共九十九頁。 微覺醒 (arousal)次數(shù)增加、睡眠期周期性肢體運動增加、 REM睡眠期眼動指數(shù)增高、 REM睡眠期肌張力失緩和以及非快速眼球運動 (non—rapid eyes movement， NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠減少等。 第三十八頁，共九十九頁。 ? 2． MSLT：在 MSLT檢查前至少記錄 1周的體動記錄儀 (actigraphy)和睡眠日記，以排除睡眠缺乏、輪班工作和其他晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。在MSLT前夜應該進行標準 nPSG監(jiān)測，以確保夜間睡眠時間大于 7 h。通常 nPSG監(jiān)測后次日白天進行 4～ 5次小睡檢查。 SOREMPs不僅見于發(fā)作性睡病，也可見于睡眠剝奪、 OSAS(阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 )相關(guān)的睡眠障礙等。 第三十九頁，共九十九頁。 MSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時需要重復 MSLT檢查。重復進行 MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環(huán)境或研究條件的影響而得到陰性結(jié)果；臨床疑心發(fā)作性睡病，但之前的 MSLT結(jié)果為陰性。 第四十頁，共九十九頁。 ? 3．覺醒維持試驗 (maintenance of wakefulness test， MWT)： MWT用于評估受試者在白天極少感覺刺激環(huán)境中保持覺醒的能力，此試驗不是發(fā)作性睡病的診斷性試驗。美國睡眠醫(yī)學學會(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推薦， 第四十一頁，共九十九頁。 當發(fā)作性睡病、 OSAS、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患者的日間覺醒能力、對患者或他人構(gòu)成潛在威脅時，建議通過 MWT評估其白天保持覺醒的能力，防止從事危險性職業(yè)，并且可以作為藥物療效或不良反響的評價指標。 第四十二頁，共九十九頁。 ? (二 )腦脊液 Hcrt一 1檢測 ? 腦脊液中的 Hcrt1含量為發(fā)作性睡病 1型確實診指標。當患者腦脊液 Hcrt1含量≤110 pg／ ml或 正常參考值的 1／ 3時，診斷為發(fā)作性睡病 1型。本指標的特異度和敏感度約為 90％，有 10％的猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液 Hcrt1含量并未下降，而約 24％的非猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液的 Hcrt1濃度降低。推薦測定腦脊液 Hcrt1的指征包括： 第四十三頁，共九十九頁。 患者具有 EDS病癥，但 MSLT檢查 1次或?qū)掖谓Y(jié)果為陰性；新發(fā)病例， MSLT結(jié)果陰性，卻伴有典型猝倒發(fā)作病癥；由于個人原因或研究條件限制無法完成 MSLT檢查者；使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物并可能會對 MSLT結(jié)果造成影響時；伴隨睡眠呼吸紊亂或其他類型睡眠障礙，而MSLT無法鑒別者。 第四十四頁，共九十九頁。 ? (三 )基因亞型 (geic subtypes) ? 大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類白細胞抗原(HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關(guān)系密切。尤其是發(fā)作性睡病的患者 DQBl*0602陽性率高達98％，而普通人群 HLADQBl*0602的檢出率為12％～ 38％。 DQBl*0301與發(fā)作性睡病易患性增加有關(guān)，而 DQBl*0501和 DQBl*0601等基因亞型那么表現(xiàn)為保護作用。 第四十五頁，共九十九頁。 ? 最近中國一項全基因組研究 (Genome． wide Association Study)發(fā)現(xiàn) DQBI*0301等位基因與早發(fā)型發(fā)作性睡病有關(guān)。此外，發(fā)作性睡病與 T細胞 d受體多態(tài)性、腫瘤壞死因子 α2以及嘌呤能受體 P2Y11基因具有相關(guān)性。這些基因位點的檢測對于發(fā)作性睡病病理機制的研究具有啟發(fā)意義，但對于診斷發(fā)作性睡病既非充分也非必要條件。發(fā)作性睡病 1型患者的一級親屬中患本病的風險為 1％一 2％。 第四十六頁，共九十九頁。 ? 四、量表評估 臨床評估 13間過度睡眠最常用的量表為Epworth嗜睡量表 (Epworth Sleepiness Scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表 (Stanford Sleepiness Scale， SSS)。 ESS的評分標準為： 0— 8分為正常； 9～ 12分為輕度異常； 13～ 16分為中度異常； 16分為重度異常。 SSS分為 7個等級，倦意從低到高為 1— 7分，更適合測試受試者當下的主觀倦意。 第四十七頁，共九十九頁。 發(fā)作性睡病的治療 ? 一、總體治療目標 ? 發(fā)作性睡病的總體治療目標為： ? (1)通過心理行為療法和藥物治療減少白天過度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠； ? (2)調(diào)適心理行為，幫助患者盡可能恢復日常生活和社會功能； ? (3)盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的病癥或疾?。? 第四十八頁，共九十九頁。 (4)減少和防止藥物干預帶來的不良反響。雖然心理行為干預缺少循證研究證據(jù)，但臨床經(jīng)驗提示，心理行為干預與藥物治療同等重要，值得推薦。 本指南的推薦強度和證據(jù)等級標準均參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情，經(jīng)本領域?qū)＜矣懻摵笾贫ā? 第四十九頁，共九十九頁。 ? 二、行為心理療法 (一 )規(guī)律性日間小睡 日間規(guī)律性安排小睡可以持續(xù)改善覺醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。 第五十頁，共九十九頁。 ? (二 )睡眠衛(wèi)生 ? 睡眠衛(wèi)生措施可有效緩解日間嗜睡、增強藥物對日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。這些措施包括： ? (1)保持規(guī)律的睡眠一覺醒節(jié)律； ? (2)防止睡眠剝奪； ? (3)戒酒、戒煙； ? (4)防止不當使用鎮(zhèn)靜劑； ? (5)防止過度食用富含咖啡因的食物和飲料； ? (6)防止過度進食高碳水化合物類食物。 第五十一頁，共九十九頁。 ? (三 )社會支持 ? 日問嗜睡是發(fā)作性睡病患者生活質(zhì)量下降的主要原因，猝倒發(fā)作是限制患者發(fā)揮正常社會功能的重要因素。由于發(fā)作性睡病患者的發(fā)病年齡較小，病程貫穿求學和個性開展時期，臨床病癥對患者學習和生活的影響十分嚴重。本病還可導致就業(yè)困難、收入降低、失去升職時機等。發(fā)作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風險，亦顯著影響患者的生活 第五十二頁，共九十九頁。 質(zhì)量。而通過社會支持，針對患者的學業(yè)、職業(yè)、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據(jù)日問小睡時間安排學習與工作任務，有助于患者回歸正常的社會生活。另外，發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和工業(yè)事故的危險性增加，應盡量防止從事高危性和高警覺性的工作。 第五十三頁，共九十九頁。 ? (四 )心理支持 ? 幫助患者認識發(fā)作性睡病的病癥和病癥出現(xiàn)后的應對措施，了解不同藥物對疾病的療效、不良反響以及疾病預后，可減少由于過度擔憂造成的額外心理負擔，有助于增強患者信心，使其積極面對疾病。 第五十四頁，共九十九頁。 ? 三、藥物治療 ? 發(fā)作性睡病的藥物治療主要包括 3方面：精神振奮劑治療日間嗜睡、抗抑郁劑改善猝倒病癥以及鎮(zhèn)靜催眠藥治療夜間睡眠障礙。 第五十五頁，共九十九頁。 ? (一 )精神振奮劑治療日間嗜睡 ? 治療日間嗜睡首選藥物是莫達非尼，次選藥物為哌甲酯緩釋片，其他藥物包括安非他明、馬吲哚、司來吉蘭、咖啡因等。 ? 1．莫達非尼 (modafinil)：莫達非尼可以改善65％～ 90％的日間嗜睡病癥。莫達非尼于 1980年首次在法國應用于治療發(fā)作性睡病。 1998年通過美國食品與藥物管理局 (FDA)批準，用于治療發(fā)作性睡病、輪班工作和 OSAS的嗜睡病癥。其藥理作用包括：低親和性阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運體再攝取