【正文】 ↑ 100 ↓↓ 抗酸菌 85％ 真菌性 ↑ 常清、混 500 ↑(13%) ↑ 正常 / ↑ ↑ 60 隱球菌 低 病毒性 / ↑ 清 1000 ↑(10%) ↑ 正常 － ↑ 正常 － － 腦腫瘤 常 ↑ 清，稍混 0500 0～ 95 ↓/正常 ↑ 正常 ↓ － /＋ － 腦膿腫 常 ↑ 清，稍混 10500 正常 / ↑ ↓ － /＋ 第五十三頁，共七十五頁。 第五十一頁，共七十五頁。 第五十頁，共七十五頁。腹壁反射、膝腱反射等 淺 反射均正常。 雙 下肢無凹陷性水 腫 。脊柱無畸形、無 壓 痛及叩 擊 痛。 腸鳴 音 4次 /分。腹 軟 ，全腹無壓 痛及反跳痛，肝脾肋下未 捫 及，未 觸 及包 塊 。心前 區(qū) 無膨隆，心尖搏 動 位于第五肋 間鎖 骨中 線內(nèi) ，無抬 舉 性搏 動 ，未 觸 及震 顫 ，心界不大，心率 108次 /分，心音有力，律 齊 ，各瓣膜 區(qū) 均未 聞 及病理性 雜 音， P2=A2。胸廓無畸形，呼吸 運動節(jié) 律 規(guī) 那 么 ， 語顫 無增強及 減弱，無胸膜摩擦感?？诖綗o 發(fā)紺 ，伸舌居中，咽無充血，雙側 扁桃體大。 頭顱 五官正常， 鞏 膜無 黃 染， 結 膜無充血，角膜透明， 雙 瞳孔等大等 圓 ， 對 光反射 遲鈍 。全身皮 膚 粘膜無 黃 染、無瘀點瘀斑、無皮疹。 ?T 37℃ P 108次 /分 R 15次 /分 BP 110 / 70 mmHg。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。無血吸蟲疫水接觸史。否認高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕 30 4/7周， G2P0。 患者既往體質(zhì)一般?？紤]結核性腦膜炎可能，給予抗結核治療， ，呼之不應，予調(diào)整抗感染藥物加強抗感染治療〔具體不詳〕， X線提示：兩肺粟粒性肺結核可能大。 患者于 12天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達 ℃ ，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解 .無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近 10天，病癥無明顯緩解 . 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)： WBC 10^9/L，N 80％。 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度 MIC CSF濃度 ≧ MIC CSF濃度 ≦ MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 ,阿莫 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 〔 〕 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性 B 乙硫異煙胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美羅培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 環(huán)丙 培氟 萬古，去甲萬古 第四十七頁，共七十五頁。 嚴重感染 藥物難以到達部位的感染 第四十五頁，共七十五頁。 11:256280 第四十三頁，共七十五頁。 ? 藥物 ：加替沙星 — 血糖波動 莫西沙星 — QT ↑ 吉米沙星－ FDA特批 司巴沙星－退市 左氧氟沙星 第四十二頁，共七十五頁。 妥舒沙星 Tosufloxacin 對 G+菌 (包括 MRSA) 厭氧菌 (包括脆弱類桿 ) 對 G－相當于環(huán)丙 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 類似妥舒 對胞內(nèi)菌 (軍團菌、衣原體等 )作用好 T1/2b 1820h 光敏反響多 第四十頁，共七十五頁。 藥 物 單劑口服 mg 峰濃度 mg/ L 半衰期 h 生物利用度 % 尿泄率 % AUC Mg . h/L 諾氟 400 3 4 36 45 25 30 培氟 400 11 90 100 11 63 依諾 400 80 89 52 33 氧氟 400 5 7 85 95 70 90 35 左氧 200 100 80 86 19 . 9 環(huán)丙 500 46 70 29 44 12 洛美 4 00 90 98 70 86 27 氟羅 400 13 100 50 77 70 第三十八頁，共七十五頁。 PDR一旦引起嚴重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素、替加環(huán)素 ,或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的方法治療：酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類、阿米卡星、利福平、氟喹諾酮類 某些由 PDR所致感染的預后并不差，而某些病例的預后不佳，已成為臨床治療上的難題 第三十六頁，共七十五頁。對所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的那么稱為極耐藥菌株〔 XDR〕。有的專家那么定義為：對第三、四代頭孢、 β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類五類抗菌藥物僅剩一類呈敏感的菌株稱為 MDR。這些菌株約占同類菌中的 ～ 5％，一旦引起嚴重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的方法治療，某些由 PDR所致感染的預后并不差，而某些病例的預后不佳，已成為臨床治療上的難題 ? 全世界對 PDR等概念至今尚無統(tǒng)一的定義。國外還有選用替加環(huán)素 第三十四頁，共七十五頁。也可以抗銅綠假單胞菌青霉素或抗銅綠假單胞菌第三、四代頭孢菌素＋抗銅綠假單胞菌氨基糖苷類，氟喹諾酮類＋氨基糖苷類，多粘菌素 B或 E，亞胺培南＋多粘菌素＋利福平，美羅培南177。 鮑曼不動桿菌所致的感染 鮑曼不動桿菌是有危險因素患者發(fā)生嚴重感染的常見院內(nèi)致病菌，屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，多為多重耐藥菌，甚至為泛耐藥菌據(jù)國內(nèi)文獻報道，泛耐藥鮑曼不動桿菌所致感染最多見于肺部，其次有泌尿系，傷口，膽道、胸腔、腹腔等處。 5/18血氣分析示 2型呼吸衰竭〔 PO2 50mmHg ,PCO2 53mmHg〕 ,予以持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并加用靜滴環(huán)丙沙星 ，次日起患者病情明顯好轉，咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)熱、意識障礙好轉，血氣分析示呼吸衰竭糾正，血常規(guī)漸趨于正常，痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑氏不動桿菌轉陰。 ? 5月 6日停頭孢他定、改用美羅培南