【正文】 詳因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳六、附六、附 件件六、附六、附 件件臟器功能臟器功能視力：視力： 填寫采用填寫采用 對數(shù)視力表對數(shù)視力表 測量后的具體數(shù)值測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量用眼鏡測量 矯正視力矯正視力聽力：聽力： 在被檢查者耳旁輕聲耳語在被檢查者耳旁輕聲耳語 ““ 你叫什么名你叫什么名字字 ”” （注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況線之外），判斷被檢查者聽力狀況運動功能：運動功能： 請被檢查者完成以下動作：請被檢查者完成以下動作： ““ 兩手兩手摸后腦勺摸后腦勺 ”” 、 ““ 撿起這支筆撿起這支筆 ”” 、 ““ 從椅子上站從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳毒物、射線名或填不詳職業(yè)病危險因素接觸史：職業(yè)病危險因素接觸史： 指因患者職業(yè)原因造成指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。 （啤酒（啤酒 /1 0=/1 0= 白酒白酒量，量， 紅酒紅酒 /4 =/4 = 白酒量白酒量 ，黃酒，黃酒 /5 =/5 = 白酒量）白酒量）職業(yè)暴露情況：職業(yè)暴露情況： 指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式具體鍛煉方式吸煙情況：吸煙情況： ““ 從不吸煙者從不吸煙者 ”” 不必填寫不必填寫 ““ 日吸日吸煙量煙量 ”” 、 ““ 開始吸煙年齡開始吸煙年齡 ”” 、 ““ 戒煙年齡戒煙年齡 ””等，等， 已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況六、附六、附 件件生活方式生活方式飲酒情況：飲酒情況： ““ 從不飲酒者從不飲酒者 ”” 不必填寫其他有關(guān)飲不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，““ 日飲酒量日飲酒量 ”” 折合成白酒量。不包括因工作或其他需要而必需進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、要而必需進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。如回答 ““ 是是 ”” 或或 ““ 我想不我想不是十分好是十分好 ”” ，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行 ““ 老年抑老年抑郁量表郁量表 ”” 檢查檢查六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件生活方式生活方式體育鍛煉：體育鍛煉： 指指 主動鍛煉主動鍛煉 ，即有意識地為強體，即有意識地為強體健身而進(jìn)行的活動。如被檢查者無法立即重復(fù)或 11 分分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行進(jìn)一步行 ““ 簡易智力狀態(tài)檢查量表簡易智力狀態(tài)檢查量表 ”” 檢查檢查老年人情感狀態(tài)粗篩方法老年人情感狀態(tài)粗篩方法詢問被檢查者詢問被檢查者 ““ 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎 ”” 或或““ 你的情緒怎么樣你的情緒怎么樣 ”” 。過 11 分鐘后分鐘后請其再次重復(fù)。沒有列出的請在 ““ 其他其他 ”” 中寫明中寫明生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項實際情況選擇填寫此項六、附六、附 件件六、附六、附 件件既往史： 六、附六、附 件件本表用于本表用于?? 老年人、高血壓、老年人、高血壓、 22 型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者者 等的年度健康檢查等的年度健康檢查?? 一般居民的健康檢查可參考使用一般居民的健康檢查可參考使用?? 肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和 00 66 歲兒童無須填寫該表歲兒童無須填寫該表表中帶有表中帶有 ** 號的項目，在為一般居民建立健康檔號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行執(zhí)行對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格六、附六、附 件件一般狀況一般狀況體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（ BMIBMI ））＝體重（＝體重（ kgkg ）） // 身高的平方（身高的平方（ mm22））腰圍：腰圍： 指肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹指肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑部周徑老年人生活自理能力評估：老年人生活自理能力評估： 6565 歲及以上歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件服務(wù)規(guī)范附件六、附六、附 件件一般狀況一般狀況老年人認(rèn)知功能粗篩方法老年人認(rèn)知功能粗篩方法告訴被檢查者告訴被檢查者 ““ 我將要說三件物品的名稱（如鉛我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)筆、卡車、書），請您立刻重復(fù) ”” 。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，可以多選。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間寫具體輸血原因和發(fā)生時間家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間?? 外傷外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間?? 輸血輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況?？梢远噙x六、附六、附 件件?? 手術(shù)手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。六、附六、附 件件. 居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄. 居民健康檔案封面居民健康檔案封面. 個人基本信息表個人基本信息表. 健康體檢表健康體檢表. 接診記錄表接診記錄表. 會診記錄表會診記錄表. 雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡. 填表基本要求填表基本要求1. 居民健康檔案封面居民健康檔案封面. 個人基本信息表個人基本信息表. 健康體檢表健康體檢表. 重點人群健康管理記錄表重點人群健康管理記錄表4 . 1 04 . 1 0 ～～ 66 歲兒童健康管理記錄表歲兒童健康管理記錄表4 . 2 4 . 2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4 . 3 4 . 3 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4 . 4 24 . 4 2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4 . 5 4 . 5 嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4 . 6 4 . 6 肺結(jié)核患者管理記錄表肺結(jié)核患者管理記錄表4 . 74 . 7 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表. 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表接診記錄表5 . 2 5 . 2 會診記錄表會診記錄表. 居民居民 健康檔案信息卡健康檔案信息卡六、附六、附 件件六、附六、附 件件本本 表用于居民首次建立健康檔案表用于居民首次建立健康檔案 時填寫時填寫如果如果 居民的個人信息有所變動，可在原條目處修居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或改，并注明修改時間或 重新填寫重新填寫若若 失訪，在空白處寫明失失訪，在空白處寫明失 訪原因訪原因若若 死亡，寫明死亡日期和死亡，寫明死亡日期和 死亡原因死亡原因若若 遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案 交接記錄交接記錄00 66 歲兒童無須填寫歲兒童無須填寫 該表該表性別性別 ：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明的性別的性別出生出生 日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 44位）、位）、 月（月（ 22 位）、日（位）、日（ 22 位）位） 順序填寫，順序填寫， 如如1 9 49 01 011 9 49 01 01注明修改、更換時間 六、附六、附 件件本本 表用于居民首次建立健康檔案表用于居民首次建立健康檔案 時填寫時填寫居民的個人信息有所變動，可在原條目處修居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或改，并注明修改時間或 重新填寫重新填寫若若 失訪，在空白處寫明失失訪，在空白處寫明失 訪原因訪原因若若 死亡，寫明死亡日期和死亡，寫明死亡日期和 死亡原因死亡原因若若 遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案 交接記錄交接記錄歲兒童無須填寫歲兒童無須填寫 該表該表：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（位）、日（位）、日（ 位）位） 順序填寫，順序填寫， 如如六、附六、附 件件工作單位：工作單位：? 應(yīng)應(yīng) 填寫目前所在工作單位填寫目前所在工作單位 的全稱的全稱? 離退休離退休 者填寫最后工作單位者填寫最后工作單位 的全稱的全稱? 下崗待業(yè)下崗待業(yè) 或無工作經(jīng)歷者需或無工作經(jīng)歷者需 具體注明具體注明聯(lián)系人聯(lián)系人 姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的 親友姓名親友姓名民族民族 ：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、 回族等回族等血型血型 ：在前一個：在前一個 ““ □□ ”” 內(nèi)填寫與內(nèi)填寫與 A B OA