【文章內(nèi)容簡介】 （父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，可以多選。沒有列出的請在字，可以多選。沒有列出的請在 ““ 其他其他 ”” 中寫明中寫明生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項實際情況選擇填寫此項六、附六、附 件件六、附六、附 件件既往史： 六、附六、附 件件本表用于本表用于?? 老年人、高血壓、老年人、高血壓、 22 型糖尿病和嚴重精神障礙患型糖尿病和嚴重精神障礙患者者 等的年度健康檢查等的年度健康檢查?? 一般居民的健康檢查可參考使用一般居民的健康檢查可參考使用?? 肺結核患者、孕產(chǎn)婦和肺結核患者、孕產(chǎn)婦和 00 66 歲兒童無須填寫該表歲兒童無須填寫該表表中帶有表中帶有 ** 號的項目，在為一般居民建立健康檔號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行執(zhí)行對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應服務規(guī)范要求做完相關檢查并記錄的表格服務規(guī)范要求做完相關檢查并記錄的表格六、附六、附 件件一般狀況一般狀況體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（ BMIBMI ））＝體重（＝體重（ kgkg ）） // 身高的平方（身高的平方（ mm22））腰圍：腰圍： 指肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹指肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑部周徑老年人生活自理能力評估：老年人生活自理能力評估： 6565 歲及以上歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附件服務規(guī)范附件六、附六、附 件件一般狀況一般狀況老年人認知功能粗篩方法老年人認知功能粗篩方法告訴被檢查者告訴被檢查者 ““ 我將要說三件物品的名稱（如鉛我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復筆、卡車、書），請您立刻重復 ”” 。過。過 11 分鐘后分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或 11 分分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行進一步行 ““ 簡易智力狀態(tài)檢查量表簡易智力狀態(tài)檢查量表 ”” 檢查檢查老年人情感狀態(tài)粗篩方法老年人情感狀態(tài)粗篩方法詢問被檢查者詢問被檢查者 ““ 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎 ”” 或或““ 你的情緒怎么樣你的情緒怎么樣 ”” 。如回答。如回答 ““ 是是 ”” 或或 ““ 我想不我想不是十分好是十分好 ”” ，為粗篩陽性，需進一步行，為粗篩陽性，需進一步行 ““ 老年抑老年抑郁量表郁量表 ”” 檢查檢查六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件生活方式生活方式體育鍛煉：體育鍛煉： 指指 主動鍛煉主動鍛煉 ，即有意識地為強體，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必需進行的活動，如為上班騎自行車、要而必需進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式具體鍛煉方式吸煙情況：吸煙情況： ““ 從不吸煙者從不吸煙者 ”” 不必填寫不必填寫 ““ 日吸日吸煙量煙量 ”” 、 ““ 開始吸煙年齡開始吸煙年齡 ”” 、 ““ 戒煙年齡戒煙年齡 ””等，等， 已戒煙者填寫戒煙前相關情況已戒煙者填寫戒煙前相關情況六、附六、附 件件生活方式生活方式飲酒情況：飲酒情況： ““ 從不飲酒者從不飲酒者 ”” 不必填寫其他有關飲不必填寫其他有關飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關情況，酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關情況，““ 日飲酒量日飲酒量 ”” 折合成白酒量。折合成白酒量。 （啤酒（啤酒 /1 0=/1 0= 白酒白酒量，量， 紅酒紅酒 /4 =/4 = 白酒量白酒量 ，黃酒，黃酒 /5 =/5 = 白酒量）白酒量）職業(yè)暴露情況：職業(yè)暴露情況： 指因患者職業(yè)原因造成的化學品、指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳毒物、射線名或填不詳職業(yè)病危險因素接觸史：職業(yè)病危險因素接觸史： 指因患者職業(yè)原因造成指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學物質(zhì)的接觸的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學物質(zhì)的名稱或填不詳因素、化學物質(zhì)的名稱或填不詳六、附六、附 件件六、附六、附 件件臟器功能臟器功能視力：視力： 填寫采用填寫采用 對數(shù)視力表對數(shù)視力表 測量后的具體數(shù)值測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量用眼鏡測量 矯正視力矯正視力聽力：聽力： 在被檢查者耳旁輕聲耳語在被檢查者耳旁輕聲耳語 ““ 你叫什么名你叫什么名字字 ”” （注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況線之外），判斷被檢查者聽力狀況運動功能：運動功能： 請被檢查者完成以下動作：請被檢查者完成以下動作： ““ 兩手兩手摸后腦勺摸后腦勺 ”” 、 ““ 撿起這支筆撿起這支筆 ”” 、 ““ 從椅子上站從椅子上站起，走幾步，轉身，坐下。起，走幾步，轉身，坐下。 ”” 判斷被檢查者運判斷被檢查者運動功能動功能六、附六、附 件件六、附六、附 件件查體查體如有異常請在橫線上具體說明如有異常請在橫線上具體說明 ，如可觸及的淋巴結，如可觸及的淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者壓或糖尿病患者眼底眼底 ** ：： 如果有異常，具體描述異常結果如果有異常，具體描述異常結果足背動脈搏動足背動脈搏動 ** ：糖尿病患者必須進行此項檢查：糖尿病患者必須進行此項檢查乳腺乳腺 ** ：： 檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊婦科婦科 ** ：： 外陰外陰 …………陰道陰道 …………宮頸宮頸 …………宮體宮體 …………附件附件 …………六、附六、附 件件六、附六、附 件件輔助檢查輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。選擇地開展。 老年人，高血壓、老年人，高血壓、 22 型糖尿病和嚴型糖尿病和嚴重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各項重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各項規(guī)范要求執(zhí)行規(guī)范要求執(zhí)行尿常規(guī)尿常規(guī) 中的中的 ““ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ””可以填寫定性檢查結果，陰性填可以填寫定性檢查結果，陰性填 ““ －－ ”” ，陽性，陽性根據(jù)檢查結果填寫根據(jù)檢查結果填寫 ““ ＋＋ ”” 、 ““ ＋＋＋＋ ”” 、 ““ ＋＋＋＋＋＋ ”” 或或 ““ ＋＋＋＋＋＋＋＋ ”” ，也可以填寫定量檢查結，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位果，定量結果需寫明計量單位六、附六、附 件件輔助檢查輔助檢查大便潛血、大便潛血、 肝功能、腎功能肝功能、腎功能 、胸部、胸部 XX 線片、線片、 BB超檢查超檢查 結果若有異常，請具體描述異常結果結果若有異常，請具體描述異常結果其中其中 BB 超寫明檢查的部位。超寫明檢查的部位。 6565 歲及以上老年人歲及以上老年人腹部腹部 BB 超為免費檢查項目超為免費檢查項目其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在結果填寫在 ““ 其他其他 ”” 一欄一欄六、附六、附 件件現(xiàn)存主要健康問題：現(xiàn)存主要健康問題： 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄住院治療情況：住院治療情況： 指指 最近最近 11 年內(nèi)年內(nèi) 的住院治療情況。的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫應逐項填寫。日期填寫 年月，年份應寫年月，年份應寫 44 位位 。如。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 // 家庭病床，請家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱特別說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件主要用藥情況：主要用藥情況： 對長期服藥的慢性病患者了解對長期服藥的慢性病患者了解 其其最近最近 11 年內(nèi)的主要用藥情況年內(nèi)的主要用藥情況西藥西藥 填寫化學名及商品填寫化學名及商品 名，中藥填寫藥品名稱名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑或中藥湯劑用法、用量用法、用量 按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次劑量，如：每日三次，每次 5m g5m g 等等用藥時間用藥時間 指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天間，單位為年、月或天服藥依從性服藥依從