【文章內容簡介】 敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。 個人基本信息表 38 10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。 （ 1）疾病 填寫 現(xiàn)在和過去 曾經患過的某種疾病，包括 建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。 （ 2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。 （ 3）外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （ 4）輸血 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 個人基本信息表 39 11．家族史：指 直系親屬 （父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明?？梢远噙x。 12．生活環(huán)境：農村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇此項。 個人基本信息表 健康體檢表 健康體檢包括： 一般健康檢查 生活方式 健康狀況及其疾病用藥情況 健康評價等 41 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責任醫(yī)生 內 容 檢 查 項 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側 / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側 / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質指數(shù)（ BMI ） Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自我評估 * 1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意 □ 老年人生活自理能力自我評估* 1 可自理（ 0 ～ 3 分） 2 輕度依賴（ 4 ～ 8 分） 3 中度依賴（ 9 ～ 18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） □ 老年人 認知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 健康體檢表 42 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體育鍛煉 鍛煉方式 飲食習慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ / □ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經常 4 每天 □ 日飲酒 量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 飲酒情況 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ / □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)病危害因素接觸史 1 無 2 有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施 1 無 2 有 放射物質 防護措施 1 無 2 有 物理因素 防護措施 1 無 2 有 化學物質 防護措施 1 無 2 有 其他 防護措施 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 43 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 臟 器 功 能 運動功能 1 可順利完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1 無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動性濁音： 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無 2 單側 3 雙側不對稱 4 雙側對稱 □ 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側對稱 3 觸及左側弱或消失 4 觸及右側弱或消失 □ 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳 腺 * 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 □ / □ / □ / □ 外陰 * 1 未見異常 2 異常 □ 陰道 * 1 未見異 2 異常 □ 宮頸 * 1 未見異常 2 異常 □ 宮體 * 1 未見異 2 異常 □ 婦科 附件 * 1 未見異常 2 異常 □ 查 體 其 他 * 打 *為選做項 查體 有選擇性 臟器功能 44 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * %