城鄉(xiāng)居民健康檔案建立技巧管理(編輯修改稿)
2025-06-22 05:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 高危人群：對高危險人群 (吸煙、肥胖者、 長期飲酒者 、高鹽、高脂飲食者、父母有高血壓病史者），指導(dǎo)其每半年至少測量 1次血壓，并進行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。 （二） 高血壓患者社區(qū)健康管理 1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪 4次，測量血壓、病情評估。如血壓、病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫 《 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 》 。 —— 詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 不需緊急轉(zhuǎn)診 血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 ≥140和（或）舒張壓 ≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周時隨訪。 連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 緊急轉(zhuǎn)診 收縮壓 ≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 高血壓患者健康檢查 高血壓患者每年應(yīng)至少進行 1次較全面健康檢查（一般體格檢查、心電圖、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖 ） ，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照 《 順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務(wù)、慢性非傳染性疾病管理實施工作指南 》 和 《 健康體檢表 》 ，體檢后填寫《 健康體檢表 》 更新健康檔案。表中 帶 *號的有條件時做。 三、 服務(wù)要求 1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受 服務(wù)。 3. 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者 的健康檔案。 4. 隨訪和健康檢查完成后， 《 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 》 和 《 健康體檢表 》 按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔。 考核指標和目標 1 指標 公式 目標 % 2022 2022 2022 2022及以后 ≥35 歲居民首診測壓率 年內(nèi) ≥ 35歲首診測壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) ≥ 35歲首診總?cè)藬?shù) 100 ≥80 ≥95,2022 年及以后 高血壓患者登記建檔率 年內(nèi)已登記建檔的高血壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù) 100％ ≥15 ≥20 ≥ ≥ *備注 :轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中高血壓患病率指標） 考核指標和目標 2 指標 公式 目標 % 2022 2022 2022 2022及以后 高血壓患 者健康檢 查率 年內(nèi)參加健康檢查的高 血壓患者人數(shù) /年內(nèi)已 建檔高血壓患者人數(shù) 100％ ≥ ≥ ≥ ≥ 高血壓患 者規(guī)范管 理率 按照要求進行高血壓患 者管理的人數(shù) /年內(nèi)管 理高血壓患者人數(shù) 100％ ≥20 ≥30 管理人群 血壓控制 率 最近一次隨訪血壓達標 人數(shù) /已管理的高血壓 人數(shù) 100％ ≥15 ≥30 ≥ ≥ 2型糖尿病患者 健康管理 一、服務(wù)對象 ? 常住 35歲及以上 2型糖尿病患者。 二、 服務(wù)內(nèi)容 （一） 2型糖尿病篩查 轄區(qū) ≥ 40歲常住居民，每年第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時指導(dǎo)其進行血糖篩查，并做好記錄。 首診病人 對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖 ≥ mmol/L（ 110
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