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正文內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民大病保險(編輯修改稿)

2024-10-29 01:59 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施。2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可以進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險,意義重大、影響深遠,有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題;有利于健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設(shè);有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量;有利于進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義。2012年8月30日,國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布,明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔(dān)重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān),大病醫(yī)保報銷比例不低于50%2013年11月11日,人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會,總結(jié)交流大病保險試點經(jīng)驗,研究進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的措施。國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。2014年2月8日從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉,為貫徹落實黨的十八屆三中全會關(guān)于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設(shè)的要求,2014年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān),防止因病致貧返貧?;驹瓌t:(一)堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。(二)堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。(三)堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。強化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。(四)堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制?;I資機制:(一)籌資標準。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金。結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。保障內(nèi)容:(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。承辦方式:(一)采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保(合)人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。(三)嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件。在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽。具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力。配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員。商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”kU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。太倉模式? 2011年4月1日試點? 江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司合作運行? 2011年7月,太倉市人社局通過公開招投標的方式,與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)?;鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險的服務(wù),為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。? 保障對象:職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人? 補償標準:大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費部分,可以再次進行報銷。根據(jù)費用分段,按照53%82%的比例分級累計進行報銷補償,上不封頂。? 病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用,不予報銷。? 一共有10項內(nèi)容,不在報銷范圍內(nèi),以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險。? 異地就診也可報銷。? 實施效果(案例)? 在江蘇省太倉市農(nóng)村,農(nóng)村患者劉永娥今年56歲,今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍,可以進行兩次報銷,絕大多數(shù)醫(yī)療費都會報銷掉。那么,給她看病花了多少錢,又報銷了多少錢呢?劉永娥的女兒嚴曉燕告訴記者,“全部在內(nèi)30幾萬,不過還沒結(jié)束呢,他們說我媽那個這個病,要長期吃的,藥費很貴,現(xiàn)在?!彼致杂嬎?,給母親看病總共花了30多萬元,先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次,對于自己承擔(dān)的那部分費用,社保局的大病保險又報銷了一次,兩次累計報銷了24萬多元,總計報銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票,她還沒有去進行二次報銷。嚴曉燕說,有了大病保險二次報銷,她家的經(jīng)濟壓力也小了很多,雖說仍然欠了不少外債,但還能挺過去,并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。大病保險與商業(yè)保險的區(qū)別:? 大病保險是由政府主導(dǎo),解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排,具有準公共服務(wù)產(chǎn)品屬性;? 從經(jīng)辦風(fēng)險來看,大病保險不允許進行風(fēng)險篩選,其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜,必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群,才能體現(xiàn)保險的互助共濟和大數(shù)法則; ? 從實施目的來看,大病保險是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費用問題,關(guān)系民生保障,具有較強的政策性。(一)現(xiàn)狀與問題 :近年來,隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進,全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底,城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人,覆蓋率達到了95%以上。其中,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合),政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障,老百姓敢去看病了。但我們也看到,目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低,制度還不夠健全,比較突出的問題是,人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重,存在“一人得大病,全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時,基本醫(yī)?;鸫嬗胁簧俳Y(jié)余,累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度,解決群眾的實際困難,使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。(二)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出,要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用,重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上,穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平,著力加強管理服務(wù)能力,切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用,切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康
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