【文章內(nèi)容簡介】 當(dāng)年結(jié)余566億元，相當(dāng)于人均55元；累計(jì)結(jié)余1364億元，相當(dāng)于人均133元。從當(dāng)期看，這部分結(jié)余從總量上可以保障大病保險(xiǎn)順利啟動(dòng)?？墒牵诿菜仆昝赖谋砻嫦乱泊嬖谥鴰讉€(gè)漏洞。首先，醫(yī)保基金出現(xiàn)大量結(jié)余本身就是可持續(xù)性差的表現(xiàn)，在正常的情況下，在每個(gè)支付年度，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是收支平衡、略有結(jié)余，基金結(jié)余太多說明它沒有得到合理的利用，而且基金大量結(jié)余會出現(xiàn)很多問題，例如怎樣去避免貶值，怎樣避免基金的挪用（如2006年寧夏石嘴山市醫(yī)保基金被挪用3200萬）等。而且，近年我國的醫(yī)保報(bào)銷目錄持續(xù)擴(kuò)張，老齡化程度不斷提高，現(xiàn)在還有結(jié)余的醫(yī)保基金在將來未必還能持續(xù)，例如廣州市，它的居民醫(yī)?；鸩粩嗵潛p，所以說，醫(yī)?；鹱鳛榇蟛”ｋU(xiǎn)的資金來源從長期來看是不現(xiàn)實(shí)的。其次，對那些結(jié)余不足或者是沒有結(jié)余的地區(qū)，如何來籌集大病保障基金也是個(gè)問題。一方面，新政開始時(shí)承諾過不會增加個(gè)人繳費(fèi)，以免增加負(fù)擔(dān)，如果這樣，就要靠行政撥款；但是另一方面，基金結(jié)余不足的地區(qū)往往比較貧困，財(cái)政基礎(chǔ)相對薄弱。那么，沒有結(jié)余時(shí)到底該從哪里籌集？籌集多少？就是一個(gè)很難解決的問題。 對地方而言，還有另一擔(dān)憂。大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)要在基本醫(yī)療報(bào)銷的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次報(bào)銷，所以最好是基本醫(yī)療與大病醫(yī)療由一個(gè)部門統(tǒng)一管理，即城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，但是，現(xiàn)實(shí)情況有些復(fù)雜：新農(nóng)合在衛(wèi)生部門，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，其中管理所產(chǎn)生的費(fèi)用由政府負(fù)責(zé)，不從醫(yī)保基金中劃撥。從近年來廣東、寧夏、重慶等地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐中看，改革過程中存在著很大的阻力：有些地區(qū)的衛(wèi)生部門不愿意放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)，而有些地方的人社部門不愿意接收新農(nóng)合。與此同時(shí)，《指導(dǎo)意見》是由發(fā)改委、人社部、保監(jiān)會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部共同頒布的，由誰主管還沒有明確。有專家指出，消滅醫(yī)保碎片化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點(diǎn)在于各部門利益之間的博弈：衛(wèi)生部不愿意放棄新農(nóng)合，因?yàn)楣芾硇罗r(nóng)合會獲得大量的財(cái)政補(bǔ)貼，衛(wèi)生部主管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會受益很多。若交給人社部門，衛(wèi)生部及其基層部門的既得利益會受到制約和影響；人社部門不愿意接收新農(nóng)合，因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的壓力已經(jīng)夠大，工作人員編制、財(cái)政預(yù)算也限制了人社部的工作能力，若將新農(nóng)合交給人社部，很多地方的人社部將不堪重負(fù)。，賠付質(zhì)量可能降低在純粹的商業(yè)保險(xiǎn)中，都有通過核對保單進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選的環(huán)節(jié)，即通過健康體檢、健康問卷、健康告知等方式對被保人的健康狀況進(jìn)行評估，以確定是否可以承包和適當(dāng)?shù)谋ＹM(fèi)層次。對于此次的大病保險(xiǎn)新政而言，按照文件的規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)地區(qū)的所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人都可以享受大病保險(xiǎn)保障，因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能對參保人個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，無論被保人的健康狀況、既往病史、職業(yè)類別等風(fēng)險(xiǎn)因素如何，這個(gè)地區(qū)的所有人群均按統(tǒng)一的費(fèi)率收費(fèi)，并承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，這樣一來，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)管控難度很大。此次的大病保險(xiǎn)新政屬于社會保險(xiǎn)的范疇，按照社會保險(xiǎn)的性質(zhì)及要求，不以盈利為目的，于是有了《意見》中要求保險(xiǎn)公司“收支平衡、保本微利”的原則，而商業(yè)保險(xiǎn)公司一向以盈利為目的，員工的薪酬、管理的成本、業(yè)務(wù)的支出，都需要保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。而從近來湛江、太倉等一些地區(qū)政府與保險(xiǎn)公司聯(lián)合起來推動(dòng)地方大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)來看，盈利率很低，這勢必會降低保險(xiǎn)公司的參與動(dòng)力。最重要的是，大病保險(xiǎn)新政要求“實(shí)際支付比例不低于50%”，沒有設(shè)定報(bào)銷上限，也沒有規(guī)定具體的大病范疇，細(xì)節(jié)很模糊，這很容易引起道德風(fēng)險(xiǎn)，比如參保人員接受過度醫(yī)療服務(wù)、欺詐騙保等等。在商業(yè)保險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)中，哪些屬于大病、每種病的發(fā)生率是多少、每種病的哪些醫(yī)療服務(wù)可以報(bào)銷、報(bào)銷比例是多少、最高報(bào)多少，都有明確的規(guī)定。《意見》的原則性規(guī)定，讓保險(xiǎn)公司心里沒底，又不甘于虧損，以至于在實(shí)際的運(yùn)行操作中，可能發(fā)生患者家庭面臨低品質(zhì)賠付服務(wù)的情況。 《指導(dǎo)意見》規(guī)定，“大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用給予保障”，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)），具體由地方政府確定”。在這種情況下，參保人的就醫(yī)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為都有很大的自由度，而且不局限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策范圍之內(nèi)，這時(shí)候，不合理就醫(yī)行為的判定和監(jiān)控、不合理的診療行為的判定和監(jiān)控就很難了。與購買純粹的商業(yè)健康保險(xiǎn)不同，大病保險(xiǎn)新政具有普惠性，開展大病保險(xiǎn)地區(qū)的所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的參保人都自動(dòng)劃入大病保障范圍之內(nèi)，不需要額外繳納費(fèi)用，就能獲得基本醫(yī)療之外較高額度的醫(yī)療保障。因此，參保人主觀上希望獲得更多更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，也會在很大程度上迎合參保人的這種心理，在客觀上增加大病保險(xiǎn)的不合理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。尤其是現(xiàn)在，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制還不健全，雖然，在2009年的醫(yī)改中，頒布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確指出，要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的問題，時(shí)至今日，醫(yī)院的藥物價(jià)格有所降低，但是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是上升了的，以石家莊市三醫(yī)院為例，在沒有預(yù)約的情況下，一個(gè)核磁共振是八百多元（與其他醫(yī)院相比還算是便宜的)，在預(yù)約的情況下，是四百多元，僅預(yù)約與不預(yù)約之間就差了四百元，可見醫(yī)療服務(wù)的水分有很多。而且，一個(gè)患了大病的人應(yīng)該經(jīng)過什么樣的檢查、吃什么藥、做什么樣的手術(shù)，這些都是保險(xiǎn)公司無法決定的，診療技術(shù)的定價(jià)權(quán)依然在醫(yī)院手里。在這一系列的診療行為中，合理醫(yī)療與過度醫(yī)療，到目前為止，保險(xiǎn)公司還沒有什么有效手段去制約，醫(yī)院依然處于強(qiáng)勢地位。并且，在中國有17萬多種藥品文號，居世界前列，用什么都是由醫(yī)生決定的。，異地就醫(yī)困難基本醫(yī)保與大病醫(yī)保在管理、報(bào)銷上應(yīng)該具有銜接性，從目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次看，主要還是縣級統(tǒng)籌，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌的過渡。依據(jù)《指導(dǎo)意見》的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫定為市級統(tǒng)籌，就目前情況而言，好的醫(yī)療條件都集中在省城、市區(qū)，那么，新農(nóng)合參保人以及縣城的城鎮(zhèn)居民在得大病時(shí)就很難在同一家醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療報(bào)銷和大病醫(yī)療報(bào)銷的同步。對于作為基本