【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 寫(xiě)合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 五、考核指標(biāo) ? （四）健康檔案使用率 =抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指 1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 六、附件 ? ? 表單目錄 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附件 1 居民健康檔案表單目錄 ? ? ? ? （卡） ? （見(jiàn)各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 附件 1居民健康檔案表單目錄 ? 0～ 6歲兒童健康管理記錄表 ? 新生兒家庭訪視記錄表 ? 1歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表 ? 1～ 2歲兒童健康檢查記錄表 ? 3～ 6歲兒童健康檢查記錄表 附件 1 居民健康檔案表單目錄 ? 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 ? 第 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 ? 第 2～ 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 ? 產(chǎn)后訪視記錄表 ? 產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 ? 預(yù)防接種卡 附件 1居民健康檔案表單目錄 ? 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 ? 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 ? 重性精神疾病患者管理記錄表 ? 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 ? 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 ? ? 接診記錄表 ? 會(huì)診記錄表 ? 健康檔案管理應(yīng)用個(gè)案 安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校 夏曉萍 126 13965041735 932564852 ? 社區(qū)居民健康檔案內(nèi)容包括 ? 個(gè)人健康檔案 ? 家庭健康檔案 ? 社區(qū)健康檔案三部分 健康檔案管理應(yīng)用個(gè)案 例 1 男 45歲 。 公司主管 。 乏力 、 多尿兩個(gè)半月 ,加重 2天 。 父親患有糖尿病 ， 母親死于腦卒中 。 年度體檢 :身高 175， 體重 ， 25 血壓 140／ 95， 尿糖 3+， 空腹血糖 ／ L（ 160／ ） 。 (體質(zhì)指數(shù) ） = ? 問(wèn)題 1:請(qǐng)為兩位患者建立慢性病健康檔案并按形式填寫(xiě)全科接診記錄。 例 2:男 50歲 。 頭痛 、 頭暈 2月余 ， 近期耳鳴 、煩悶 、 心悸 。 飲酒史 25年 ， 近 10年每日兩次 、每次飲酒 2兩 ， 吸煙史 28年 ， 近 10年每日 1包 。 血壓 160／ 100， 脈搏 90次 /分 ， 心電圖：心肌缺血；尿常規(guī)檢驗(yàn)：蛋白 （ +） 1．個(gè)人健康檔案 包括以問(wèn)題為中心的個(gè)人健康問(wèn)題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄，以及長(zhǎng)期用藥記錄、輔助檢查記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄、周期性健康檢查記錄。這些記錄主要以表格形式出現(xiàn)。 ? (1)個(gè)人健康問(wèn)題記錄：目前，全科醫(yī)療中個(gè)人健康問(wèn)題記錄多采取以問(wèn)題為中心的醫(yī)療記錄 ()。它由 (美國(guó)， 1969年 )提出，隨后又有學(xué)者對(duì)之進(jìn)行補(bǔ)充。 ? 這種記錄法是將有關(guān)病人的所有資料，按問(wèn)題歸類(lèi)，以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄病人的病情變化、診斷、治療等，直至該問(wèn)題解除。具有條理性強(qiáng)、重點(diǎn)突出，便于計(jì)算機(jī)處理等優(yōu)點(diǎn)。由基本資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病情流程表等組成。 ? ①基本資料： ? 人口學(xué)資料 (如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等 ) ? 行為資料 (如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等 ) ? 臨床資料（既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、免疫接種、周期性健康檢查記錄、心理評(píng)估、行為等）。 ? ②問(wèn)題目錄：所記錄的問(wèn)題是指過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還要影響病人健康的異常情況。可以是明確的或不明確的診斷，可以是無(wú)法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題。 問(wèn)題目錄 ? 包括主要問(wèn)題目錄和暫時(shí)性問(wèn)題目錄。 ? 主要問(wèn)題目錄慢性問(wèn)題及尚未解決的問(wèn)題 ? 暫時(shí)性問(wèn)題目錄急性或短期、一次性或自限性問(wèn)題 ? 內(nèi)容包括問(wèn)題的編號(hào)、名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、診斷時(shí)間、處理措施及處理結(jié)果等，以表格形式記錄，將確認(rèn)后的問(wèn)題按發(fā)生的先后順序逐一編號(hào)記入表中。 問(wèn)題序號(hào) 診斷日期 問(wèn)題 名稱(chēng) 目前情況 發(fā)生日期 編碼 1 2023/10/9 糖尿病 血糖控制 不良 20231 T90 — 基層疾病國(guó)際醫(yī)療分類(lèi) ? 例 1：原發(fā)性高血壓 問(wèn)題 1解答 : 健康問(wèn)題為中心的全科醫(yī)療記錄應(yīng)用舉例 日 期 ( 年 月 日 ) （主觀資料、客觀資料、評(píng)估） P （計(jì)劃） 2023． 5． 14 S： O： A： …… 1．診斷計(jì)劃 （ 1） （ 2） …… 2．治療計(jì)劃 （ 1） （ 2） …… 3．健康指導(dǎo)計(jì)劃 （ 1） （ 2） …… 日 期 ( 年 月 日 ) （主觀資料、客觀資料、評(píng)估） P （計(jì)劃） 2023．4． 6 S：頭痛、頭暈 2月余，近期耳鳴、煩悶、心悸。飲酒史25年，近 10年每日兩次、每次飲酒 2兩，吸煙史 28年，近 10年每日 1包 O：血壓 160／ 100，脈搏 90次 /分，心電圖：心肌缺血；尿常規(guī)檢驗(yàn)：蛋白（ +） A：根據(jù)病人主訴和體格檢查資料診斷為：原發(fā)性高血壓。應(yīng)控制血壓，隨訪觀察 1．診斷計(jì)劃 （ 1）測(cè)血壓、脈搏 （ 2）心電圖檢查 （ 3）血脂、血糖測(cè)定，眼底動(dòng)脈、腎功能檢查 2．治療計(jì)劃 （ 1）口服降血壓藥 （ 2）低鹽飲食，每日食鹽攝取量不超過(guò) 6g （ 3）低脂肪飲食，控制膽固醇攝入，少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃 3．病人指導(dǎo) （ 1）有關(guān)高血壓知識(shí)及高血壓危險(xiǎn)因素教育 （ 2）生活方式和行為指導(dǎo)，如食不過(guò)飽、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、戒煙限酒 （ 3）自我保健知識(shí)指導(dǎo) （ 4）病人家屬健康教育，幫助病人改變不良生活習(xí)慣 日 期 ( 年 月 日 ) （主觀資料、客觀資料、評(píng)估） P（計(jì)劃） 2023． 2． 16 S：乏力、多尿兩個(gè)半月。父親患有糖尿病，母親死于腦卒中。 O：身高 175，體重，血壓 ／12（ 140／ 90），尿糖 3+，空腹血糖／ L（ 160／） A：根據(jù)以上資料，該病人可解釋為 Ⅱ型糖尿病，但應(yīng)排除其他原因引起的糖尿病。本病可能并發(fā)多種感染、動(dòng)脈硬化、腎臟病變、神經(jīng)病變、酮癥酸中毒等。 1．診斷計(jì)劃 （ 1）測(cè)定尿糖、尿酮體 （ 2）測(cè)定血糖、血脂、血酮體 （ 3）檢查眼底 （ 4）檢查尿常規(guī)、腎功能 2．治療計(jì)劃 （ 1）病人教育 （ 2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) （ 3）糖尿病飲食 （ 4）使用口服類(lèi)降糖藥物 （ 5）使用胰島素 (在應(yīng)激、感染等情況下使用 ) （ 6）注意皮膚、足部護(hù)理，防止感染和糖尿病足 （ 7）定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖 3．病人教育計(jì)劃