【正文】 六、附 件件附件 查體查體如有異常請?jiān)跈M線上具體說明如有異常請?jiān)跈M線上具體說明 ，如可觸及的淋巴結(jié)，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳六、附六、附 件件附件 六、附六、附 件件附件 臟器功能臟器功能視力：視力： 填寫采用填寫采用 對數(shù)視力表對數(shù)視力表 測量后的具體數(shù)值測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量用眼鏡測量 矯正視力矯正視力聽力：聽力： 在被檢查者耳旁輕聲耳語在被檢查者耳旁輕聲耳語 ““ 你叫什么名你叫什么名字字 ”” （注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況線之外），判斷被檢查者聽力狀況運(yùn)動功能：運(yùn)動功能： 請被檢查者完成以下動作：請被檢查者完成以下動作： ““ 兩手兩手摸后腦勺摸后腦勺 ”” 、 ““ 撿起這支筆撿起這支筆 ”” 、 ““ 從椅子上站從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳毒物、射線名或填不詳職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史： 指因患者職業(yè)原因造成指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。 （啤酒（啤酒 /1 0=/1 0= 白酒白酒量，量， 紅酒紅酒 /4 =/4 = 白酒量白酒量 ，黃酒，黃酒 /5 =/5 = 白酒量）白酒量）職業(yè)暴露情況：職業(yè)暴露情況： 指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式具體鍛煉方式吸煙情況：吸煙情況： ““ 從不吸煙者從不吸煙者 ”” 不必填寫不必填寫 ““ 日吸日吸煙量煙量 ”” 、 ““ 開始吸煙年齡開始吸煙年齡 ”” 、 ““ 戒煙年齡戒煙年齡 ””等，等， 已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況六、附六、附 件件附件 生活方式生活方式飲酒情況：飲酒情況： ““ 從不飲酒者從不飲酒者 ”” 不必填寫其他有關(guān)飲不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，““ 日飲酒量日飲酒量 ”” 折合成白酒量。不包括因工作或其他需要而必需進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、要而必需進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。如回答 ““ 是是 ”” 或或 ““ 我想不我想不是十分好是十分好 ”” ，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行 ““ 老年抑老年抑郁量表郁量表 ”” 檢查檢查六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件附件 六、附六、附 件件附件 生活方式生活方式體育鍛煉：體育鍛煉： 指指 主動鍛煉主動鍛煉 ，即有意識地為強(qiáng)體，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。如被檢查者無法立即重復(fù)或 11 分分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行進(jìn)一步行 ““ 簡易智力狀態(tài)檢查量表簡易智力狀態(tài)檢查量表 ”” 檢查檢查老年人情感狀態(tài)粗篩方法老年人情感狀態(tài)粗篩方法詢問被檢查者詢問被檢查者 ““ 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎 ”” 或或““ 你的情緒怎么樣你的情緒怎么樣 ”” 。過 11 分鐘后分鐘后請其再次重復(fù)。沒有列出的請?jiān)?““ 其他其他 ”” 中寫明中寫明生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)六、附六、附 件件六、附六、附 件件既往史： 附件 六、附六、附 件件本表用于本表用于?? 老年人、高血壓、老年人、高血壓、 22 型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者者 等的年度健康檢查等的年度健康檢查?? 一般居民的健康檢查可參考使用一般居民的健康檢查可參考使用?? 肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和 00 66 歲兒童無須填寫該表歲兒童無須填寫該表表中帶有表中帶有 ** 號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行執(zhí)行對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格附件 六、附六、附 件件附件 一般狀況一般狀況體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（ BMIBMI ））＝體重（＝體重（ kgkg ）） // 身高的平方（身高的平方（ mm22））腰圍：腰圍： 指肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹指肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑部周徑老年人生活自理能力評估：老年人生活自理能力評估： 6565 歲及以上歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件服務(wù)規(guī)范附件六、附六、附 件件附件 一般狀況一般狀況老年人認(rèn)知功能粗篩方法老年人認(rèn)知功能粗篩方法告訴被檢查者告訴被檢查者 ““ 我將要說三件物品的名稱（如鉛我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)筆、卡車、書），請您立刻重復(fù) ”” 。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，可以多選。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間?? 外傷外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間?? 輸血輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況?？梢远噙x六、附六、附 件件附件 ?? 手術(shù)手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。六、附六、附 件件. 居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄. 居民健康檔案封面居民健康檔案封面. 個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表. 健康體檢表健康體檢表. 接診記錄表接診記錄表. 會診記錄表會診記錄表. 雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡. 填表基本要求填表基本要求1. 居民健康檔案封面居民健康檔案封面. 個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表. 健康體檢表健康體檢表. 重點(diǎn)人群健康管理記錄表重點(diǎn)人群健康管理記錄表4 . 1 04 . 1 0 ～～ 66 歲兒童健康管理記錄表歲兒童健康管理記錄表4 . 2 4 . 2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4 . 3 4 . 3 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4 . 4 24 . 4 2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4 . 5 4 . 5 嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4 . 6 4 . 6 肺結(jié)核患者管理記錄表肺結(jié)核患者管理記錄表4 . 74 . 7 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表. 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表接診記錄表5 . 2 5 . 2 會診記錄表會診記錄表. 居民居民 健康檔案信息卡健康檔案信息卡附件 六、附六、附 件件六、附六、附 件件附件 本本 表用于居民首次建立健康檔案表用于居民首次建立健康檔案 時(shí)填寫時(shí)填寫如果如果 居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或改，并注明修改時(shí)間或 重新填寫重新填寫若若 失訪，在空白處寫明失失訪，在空白處寫明失 訪原因訪原因若若 死亡，寫明死亡日期和死亡，寫明死亡日期和 死亡原因死亡原因若若 遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案 交接記錄交接記錄00 66 歲兒童無須填寫歲兒童無須填寫 該表該表性別性別 ：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明的性別的性別出生出生 日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 44位）、位）、 月（月（ 22 位）、日（位）、日（ 22 位）位） 順序填寫，順序填寫， 如如1 9 49 01 011 9 49 01 01附件 注明修改、更換時(shí)間 六、附六、附 件件本本 表用于居民首次建立健康檔案表用于居民首次建立健康檔案 時(shí)填寫時(shí)填寫居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或改，并注明修改時(shí)間或 重新填寫重新填寫若若 失訪，在空白處寫明失失訪，在空白處寫明失 訪原因訪原因若若 死亡，寫明死亡日期和死亡，寫明死亡日期和 死亡原因死亡原因若若 遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案 交接記錄交接記錄歲兒童無須填寫歲兒童無須填寫 該表該表：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（位）、日（位）、日（ 位）位） 順序填寫，順序填寫， 如如附件 六、附六、附 件件工作單位：工作單位：? 應(yīng)應(yīng) 填寫目前所在工作單位填寫目前所在工作單位 的全稱的全稱? 離退休離退休 者填寫最后工作單位者填寫最后工作單位 的全稱的全稱? 下崗待業(yè)下崗待業(yè) 或無工作經(jīng)歷者需或