【正文】 國的發(fā)展。隨著時(shí)間的推移, “社會醫(yī)學(xué)”這個術(shù)語有了不同的含義,因?yàn)樗m應(yīng)不同的社會和多樣的社會條件。這段歷史追溯到(至少) 十九世紀(jì)早期，當(dāng)社會、疾病和醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系開始被認(rèn)真地系統(tǒng)研究時(shí)候。在健康護(hù)理中市場合理性的介入并沒有給控制健康服務(wù)的費(fèi)用帶來希望?，F(xiàn)在的臨床研究由制藥產(chǎn)業(yè)投資的比美國國家衛(wèi)生研究院多得多；他們支付頂級學(xué)術(shù)專家的薪水并且設(shè)置了國家研究的議程。在美國，醫(yī)療服務(wù)的使用及其質(zhì)量正在被越來越多地移交給保險(xiǎn)行業(yè)，而不是趨向于一個普遍適用的醫(yī)療服務(wù)體系。我們需要去建立一個兩性平等的、便利的、可以覆蓋最窮人群的衛(wèi)生系統(tǒng)，從而解決婦女和男子整個生命周期中的特別的健康需求。性別敏感的相關(guān)研究對于更好地從整體上理解氣候變化，特別是極端事件對健康的影響是很必要的。 公平和社會正義在不承認(rèn)男女之間的強(qiáng)弱勢差別及其他造成弱勢存在的眾多因素差別的前提下，是不可能實(shí)現(xiàn)的。對澳大利亞農(nóng)民的這種負(fù)面健康影響被認(rèn)為與他們鄉(xiāng)村男性的固有特征，即禁欲主義及損害健康行為有關(guān)。 失去收入和相關(guān)債務(wù)的壓力升級為人們的一系列心理健康問題、絕望和自殺。她們同時(shí)要做飯、打掃衛(wèi)生、帶孩子和拾柴，這使得她們每天都必須承受龐大的體力勞動。隨著每次干旱造成的損失，女性得從更遠(yuǎn)的水源處取水。在非洲、亞洲和拉丁美洲的城市內(nèi)有將近半數(shù)居民已成為因水資源和公共衛(wèi)生設(shè)施的匱乏所帶來的疾病的受害者。缺水與霍亂和腹瀉發(fā)生率的上升相關(guān)，在兒童與老年人中間尤為突出，其原因是由于人們通常犧牲衛(wèi)生習(xí)慣來換取更加充裕的供水需求，例如飲水和烹飪。除此之外，干旱還與燃料、食品、水資源的短缺、沖突、大規(guī)模遷徙、貧困的加劇、火災(zāi)的增加，燃料獲取困難及獲得衛(wèi)生保健受限有關(guān)。如，干旱在某種程度上帶來了社會動蕩，食品的不安全和長久的健康問題，損壞甚至摧毀與此相關(guān)的生計(jì)。婦女同時(shí)還得比男性要承受更多的緊張、焦慮、沮喪等情緒，還得在災(zāi)難之后尋求藥療幫助。在關(guān)于英格蘭洪水泛濫對人們健康的影響的研究中，發(fā)現(xiàn)婦女在洪水泛濫最嚴(yán)重時(shí)期所承受的（痛苦）比男性明顯要多。因?yàn)槟行酝叱鲞@片地區(qū)去尋找工作，他們通常并沒有如同他們的女性家人一樣被影響。孕婦在孤立和濕滑環(huán)境中行動不便，因此往往被迫留在室內(nèi)。研究表明，內(nèi)澇嚴(yán)重影響了在受水浸的社區(qū)的婦女的健康狀況。婦女往往是家庭的主要照顧者，肩負(fù)著管理和烹飪食物，收集飲用水，照顧家庭成員和牲畜的重任。而人們對于洪水給男性帶來的影響還知之甚少。然而，目前只有有限的系統(tǒng)性的關(guān)于洪水對健康影響的研究。旱季和雨季通過其對農(nóng)業(yè)產(chǎn)量的影響可能也會影響營養(yǎng)狀況并在女性的病理生理中發(fā)揮作用。觀察到的在氣候變化與先兆子癇發(fā)生的關(guān)系引出了先兆子癇的病理學(xué)新問題。另一個在津巴布韋南部省份進(jìn)行的研究評估出孕期高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率并且觀察到那一年的先兆子癇的發(fā)病率的獨(dú)特改變?？仆氐囊豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓的發(fā)病率在氣溫很高而濕度最低的六月是最高的。由于男性更可能在炎熱氣候中活動，這也許使其中暑死亡的危險(xiǎn)性更大。社會聯(lián)系作為降低熱浪死亡率的保護(hù)因素的重要性的證據(jù)是基于在美國進(jìn)行的病例對照研究提出的。例如在美國，年老的男性在熱浪中似乎比女性更加危險(xiǎn)，這一點(diǎn)在1995年七月的芝加哥事件中尤為明顯?？赡苡幸恍┥碓蚩梢越忉屇昙o(jì)較大的女性有更大的風(fēng)險(xiǎn)。后果2003年的歐洲熱浪中女性死亡率高于男性。在中國,氣溫每升高2℃會使水蝸牛的地理分布增加50%~100%，由此帶來的血吸蟲的潛在傳播會威脅到數(shù)以百萬計(jì)的人們。模型研究指出，氣溫升高2度可能引起南亞、東南亞、撒哈拉以南非洲谷物糧食產(chǎn)量減產(chǎn)5%~20%，顯著加劇營養(yǎng)不良和不良健康結(jié)果（特別是兒童的身心發(fā)展）。此研究強(qiáng)調(diào)了女性對自然災(zāi)害的社會構(gòu)建性和性別特異性弱點(diǎn)，而這正構(gòu)成了每日的社會經(jīng)濟(jì)模式的整體性，也導(dǎo)致了災(zāi)難相關(guān)的女性死亡率高于男性。該研究還指出對目前的預(yù)期壽命的性別差距的影響與災(zāi)難的嚴(yán)重程度是成比例的：重大災(zāi)難對于女性的預(yù)期壽命會產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響（相對男性而言）。同一個研究也通過觀察在自然災(zāi)害及其后續(xù)中的死亡率發(fā)現(xiàn)一些女孩和成年女性特有的弱勢，他們發(fā)現(xiàn)自然災(zāi)害所降低的女性的預(yù)期壽命比男性的要多。而在那些婦女和男人有著相似的地位的國家，自然災(zāi)害對男人和女人的影響幾乎相同。這些差異與災(zāi)難的嚴(yán)重程度成比例，也與婦女在受災(zāi)國家的相對的社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。”潘基文，聯(lián)合國秘書長 有證據(jù)表明在面對諸如洪水，干旱和熱浪等極端事件時(shí)，男女受到的負(fù)面健康影響不同。Unit SixText A：gender, climate change and health性別、氣候變化與健康“從全球經(jīng)濟(jì)的健康到我們孩子的健康，氣候變化影響著社會的各個方面。另外一些作者報(bào)道過拼接時(shí)間甚至能少于6分鐘。在使用達(dá)文西的19個機(jī)器人袖子胃切除術(shù)和9個腹腔鏡的胃旁路手術(shù)這方面被報(bào)道之后，我們認(rèn)識到時(shí)間不是一個問題。我們沒有遭遇過這樣的問題但是任何達(dá)文西的使用者都必須在腦里承受這個（問題的出現(xiàn)）。 使用機(jī)器可能的缺點(diǎn)包括觸覺缺失。通過對達(dá)文西機(jī)器手臂外科系統(tǒng)地推介，現(xiàn)在似乎這些問題中的大部分已經(jīng)得到解決。它要求先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)，在不同的腹部腔中進(jìn)行解剖，包括橫結(jié)腸系膜的上下。由于更少的術(shù)后疼痛和更不頻繁的術(shù)后肺和傷口問題，這種手術(shù)被病人更好地耐受。RouxenY胃旁路手術(shù)在1967年由Mason和Ito提出并已經(jīng)成功地通過了關(guān)于它的對于治療病理性肥胖癥的功效和長短期安全性。討論肥胖表現(xiàn)了一個嚴(yán)重的公共健康問題。術(shù)后早期沒有復(fù)發(fā)，但有一個病人發(fā)生了胃腸道狹窄而接受了兩次內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后早期發(fā)病率和死亡率是零。+，一個有睡眠呼吸暫停綜合征，一個有高血壓，以及2個有明顯骨骼肌疾病的病人。最后，把腸系膜和petersen缺陷縫合，手術(shù)就完成了。當(dāng)辨認(rèn)出適當(dāng)空腸循環(huán)，它與先前分離的空腸循環(huán)近端通過縫線連接，側(cè)側(cè)吻合器的腸切開術(shù)保持開放？？右機(jī)械臂再次移除，插入帶有白色筆芯的echelon 60mm線形訂書機(jī)來進(jìn)行后壁的吻合。當(dāng)吻合術(shù)完成， 往鼻飼管灌入稀釋的聚維酮溶液滴劑以檢測它的不透水性，注意分支的建立。左機(jī)械臂移除？手術(shù)臺前外科醫(yī)生用45mm endogia線形訂書機(jī)縫補(bǔ)以建立后壁吻合術(shù)。手術(shù)臺邊的醫(yī)生把大網(wǎng)膜的游離緣抓起使其離開中線，操作臺的醫(yī)生用Cadiere鉗從對面抓起然后開始用和諧彎曲剪分離，當(dāng)?shù)竭_(dá)橫結(jié)腸時(shí)，手術(shù)臺醫(yī)生抓起橫結(jié)腸系膜，操作臺醫(yī)生在腸系膜根部確定第一個空腸環(huán)，然后開始量100cm為膽胰分支，Echelon 60mm縫線器用一個白色手臂裝備分離開腸腔，空腸遠(yuǎn)端被抓起并送去胃小袋處然后用兩條vicryl30留線固定。當(dāng)為制造胃小袋而做的胃分離完成時(shí)，注意力就轉(zhuǎn)向制作空腸環(huán)。通常情況下，在第一次打釘之后，左側(cè)的機(jī)械手臂再次停駐，剩下的打釘工作由RW完成。我們總是要努力盡量貼近胃壁，這樣可以保護(hù)迷走神經(jīng)干以免干擾胃排空。外科技術(shù)這個手術(shù)由用改進(jìn)的達(dá)芬奇手術(shù)刀在胃小彎側(cè)的低部開一個窗口開始。全世界每年實(shí)施的RouxenY胃旁路手術(shù)從2003年的95，257例上升到2008年的168，597例，這個數(shù)據(jù)幾乎占據(jù)了肥胖性手術(shù)總數(shù)的一半?，F(xiàn)在，手術(shù)是合理安全、長期持久減肥的唯一可行方案，它往往為肥胖人群所面對的由肥胖伴隨產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)問題提供了超常的恢復(fù)。 病態(tài)性肥胖是伴隨著嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題而出現(xiàn)的現(xiàn)代地方性醫(yī)學(xué)難題。機(jī)器人腹腔鏡的胃旁路手術(shù)被報(bào)道過的，要么全自動的手工縫合胃空腸，要么死板地只在構(gòu)建胃空腸吻合的時(shí)候輔助運(yùn)用機(jī)器。 Unit 5 病態(tài)肥胖者機(jī)器化RouxenY 胃旁路手術(shù) （用）腹腔鏡的胃旁路手術(shù)（來治療）病態(tài)肥胖是一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。在沒有禁忌證的情況下，他必須每年接受流感疫苗接種，同時(shí)還有肺炎球菌疫苗接種。像所有病人一樣，他應(yīng)該接受吸入治療的醫(yī)囑。急救時(shí)應(yīng)該用速效支氣管擴(kuò)張藥。他將會被（醫(yī)生）治療以一種長效吸入性的β2興奮劑或者是一種長效的吸入性的抗膽堿藥又或者是一種長效的吸入性的皮質(zhì)甾類。在病人初次就診的時(shí)候應(yīng)該花大量時(shí)間去對病人進(jìn)行啟發(fā)教育，包括一些對其嚴(yán)重惡化的提示和癥狀的信息和提示治療的需要。肺康復(fù)能提高被被挑選病人的健康狀況和運(yùn)動能力，但是全國調(diào)查表明很少病人完成這樣的計(jì)劃，怎么使得益處得到最好的完成還是不清楚的。然而，在最近一個實(shí)驗(yàn)中，通過對比兩種用于通知病人肺活量測定結(jié)果的方法——設(shè)立“肺的壽命”分級和單純的報(bào)告FEV1對比——前者與在第一年內(nèi)有更高的戒煙率有關(guān)，這表明如果把肺活量結(jié)果一個合適具體方式通知患者將會促進(jìn)其去戒煙COPD患者的疾病治療任務(wù)還是不確定。然而國家肺健康教育計(jì)劃提倡普及肺活量測定法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)室(包括測試高風(fēng)險(xiǎn)者但沒有呼吸道癥狀的人)以檢驗(yàn)出COPD患者,一份由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)發(fā)布的基于證據(jù)的報(bào)告認(rèn)為篩選高風(fēng)險(xiǎn)但無癥狀的人會提高整體成本,錯誤地把許多測試者認(rèn)為有明顯臨床疾病,盡管臨床結(jié)果只有輕微提高?？鼓憠A能支氣管擴(kuò)張藥與β2受體激動支氣管擴(kuò)張藥療效相當(dāng)，若兩者合用并不能提高療效。早期門診病人的抗生素治療應(yīng)根據(jù)費(fèi)用、安全性以及當(dāng)?shù)貝夯∪颂蹬囵B(yǎng)常見菌種耐藥情況等方面的考慮。大多數(shù)關(guān)于研究抗生素療效的試驗(yàn)，將一些經(jīng)典抗生素的應(yīng)用與安慰劑進(jìn)行了比較。與安慰劑相比，抗生素在治療COPD的急性加重中能夠降低約50%治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。Management of ExacerbationsCOPD的急性加重對身體健康有不利的影響，還可能會導(dǎo)致不可逆性的肺功能喪失。它們亦與慢性阻塞性肺病病人肺炎患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，相當(dāng)于每100個病人增加約3例。吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的聯(lián)合應(yīng)用相比于單獨(dú)使用其中任一種藥物使惡化率額外減少了約10%。Inhaled Corticosteroids吸入性糖皮質(zhì)激素同樣被廣泛地應(yīng)用于COPD的處方。長效支氣管擴(kuò)張藥現(xiàn)在應(yīng)用廣泛，但是應(yīng)該提供一種短效的支氣管擴(kuò)張藥供急救使用。針對慢阻肺病人的戒煙干預(yù)信息是有限的，所以在一般人群中行之有效的咨詢與藥物治療相結(jié)合的方法也應(yīng)該用于此類病人。在此項(xiàng)試驗(yàn)中，戒煙不僅延緩了肺功能的下降，而且在長期隨訪過程中，降低了由于各種原因?qū)е碌乃劳雎?。要確定呼吸系統(tǒng)癥狀的原因是不是COPD引起的，必須要測定肺活量，但是評估疾病的總體的嚴(yán)重程度的臨床標(biāo)準(zhǔn)，比如在特異性測試中呼吸減少的程度以及改善的程度，也需要用到肺活量的測定。使用氣管擴(kuò)張藥后通過肺活量測定FEV1/。Spirometry and Other Testing病史和體格檢查提示可能是COPD，但不是氣流阻塞的可靠提示因素；確診需要通過肺活量的測定。身體檢查可顯示桶狀胸,吸氣肋骨回縮,呼氣相延長,和使使用輔助肌肉呼吸。Strategies and EvidenceHistory and Physical Examination雖然慢性阻塞性肺病是隨著年齡的增加更常見,但是所有報(bào)告慢性呼吸道癥狀,尤其是呼吸困難限制普通的活動的成年人中應(yīng)考慮患有此病。其中婦女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已經(jīng)超過了男性的死亡率。在一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的、在多國實(shí)施的研究中，根據(jù)肺活量測定標(biāo)準(zhǔn)，大約10%的四十歲或者大于四十歲的被調(diào)查者發(fā)現(xiàn)存在至少中度的氣流受限?；加袊?yán)重COPD的患者同時(shí)也增加了其他系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌和抑郁?；加袊?yán)重的COPD的患者病情經(jīng)常發(fā)生惡化，以致他們要去就診甚至是住院治療。開始時(shí)它是潛伏的，然而經(jīng)過幾年或者幾十年一段時(shí)間，它會發(fā)展成為嚴(yán)重的功能喪失。肺量測定法顯示有嚴(yán)重的呼吸阻塞（；FEV1只有預(yù)測值的34%）。日益惡化的呼吸急促癥狀迫使他離開了自己的崗位，而在過去一年里，由于他所認(rèn)為的支氣管炎他曾兩次尋求緊急救護(hù)。Unit fourText A： Outpatient management of Severe COPD一個67歲的老人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀并已持續(xù)7年。由于不同的疾病會產(chǎn)生具有特征性的組織破壞，破壞的程度，時(shí)間和病人主訴疼痛的定位都提供者重要的診斷線索。疼痛感受機(jī)制的作用就是保護(hù)機(jī)體以及維持穩(wěn)態(tài)。對疼痛的理解對于這些目標(biāo)的達(dá)成都是必須的。最理想的治療方案應(yīng)當(dāng)是把這些因素都考慮在內(nèi)并進(jìn)行治療。即使病人疼痛的器官原因可以找到，繼續(xù)尋找其情感因素也不是為一個明智的選擇。 在開始治療之前的一個評估長期疼痛病人的指導(dǎo)性原則是把情感和機(jī)體器官因素綜合起來。交感神經(jīng)系統(tǒng)參與疼痛產(chǎn)生的證據(jù)包括存在彌漫性腫脹，皮膚顏色和溫度的變化，與正常一側(cè)相比過敏性皮膚和關(guān)節(jié)壓痛。若于這些觸發(fā)點(diǎn)行局部麻醉后疼痛緩解，則有助于診斷。對痛苦的區(qū)域，應(yīng)檢查深壓痛，記錄疼痛是局限于肌肉，韌帶結(jié)構(gòu)，或關(guān)節(jié)。 在體檢過程中，應(yīng)特別注意病人是否保護(hù)疼痛部位，是否因疼痛刻意避免某些動作或姿勢。重癥抑郁是一種常見的，可治療的，潛在的致命疾病，記住這一點(diǎn)是很重要的。因?yàn)橐钟舭Y是慢性疼痛患者最常見的情緒障礙，患者應(yīng)被問及他們的情緒，食欲，睡眠模式，以及日?；顒印Ｗ詈?，各種心理狀況會惡化甚至引發(fā)疼痛。其次，可能有某種繼發(fā)于疾病但在疾病治愈之后持續(xù)存在的疼痛因素。首先，當(dāng)然，患者可能僅僅患有某種現(xiàn)時(shí)無法治療的典型的疼痛性疾病。不幸的是，這樣的方法在現(xiàn)在的醫(yī)療實(shí)踐中仍未被大量使用，盡管它們是有效的。傳統(tǒng)的尋求某種模糊的病變器官的醫(yī)療方法往往毫無幫助。慢性疼痛管理慢性疼痛的病人是項(xiàng)智慧和情感上挑戰(zhàn)。 一種胃腸外的非甾體類抗炎藥—酮咯酸的引入，擴(kuò)展了這一系列復(fù)合物在嚴(yán)重性疼痛控制中的應(yīng)用。長期應(yīng)用非甾體類抗炎藥的治療需要常規(guī)的血壓監(jiān)測，如果必需還要有高血壓治療措施作為輔助。有腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者尤其是使用慢性利尿劑而使腎血管容量明顯收縮的患者和急性血容量減少的患者，應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)。較大的年齡和胃腸疾病的病史增加了阿司匹林和非甾體類抗炎藥的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的胃刺激最劇烈，可以引起胃粘膜的糜爛和潰瘍形成，從而引起出血和穿孔。它們可以很好地從胃腸道吸收，而且不經(jīng)常使用時(shí)只有很少的副作用。它們對于輕到中度的頭痛和肌肉骨骼器官的疼痛特別有效。 急性疼痛 阿司匹林，對乙酰氨基酚和其它非甾體類抗炎藥，這些藥物被歸為一類是由于它們被用于相似的疾病而且有相似的作用機(jī)制。 治療