【正文】 率居高不下直至隨后第四年。在消防員中，（搶救）到達(dá)時(shí)間、在世貿(mào)大廈工作的時(shí)間、在第一年出現(xiàn)呼吸道癥狀（的情況）、（發(fā)生）下呼吸道癥狀重要的預(yù)測(cè)因素。 肺功能檢測(cè)數(shù)據(jù)可以提供客觀的異常生理依據(jù)，對(duì)癥狀的記錄進(jìn)行補(bǔ)充。在9/11事件后三個(gè)月，對(duì)12079名紐約消防局反饋者的肺量測(cè)定法中位數(shù)結(jié)果顯示，第一秒用力呼氣量（FEV1）比他們?cè)?/11前的最后一次檢查結(jié)果平均增加372mL，相當(dāng)于正常人12年的老化程度。最大呼氣量水平低于正常值的比例在9/%%。像世界貿(mào)易中心網(wǎng)站上根據(jù)到達(dá)的日期估計(jì)的那樣，更高的下降速率與暴露的程度相關(guān)。經(jīng)過911發(fā)生之后的第一年的大幅減少之后，消防員以及急救醫(yī)療服務(wù)工人的肺活量表現(xiàn)出穩(wěn)定的功能。大多數(shù)的肺活量都很正常，但是跟災(zāi)前相比，F(xiàn)EV1值有所下降。在接下來(lái)的6年隨訪里，考慮了種族、性別、身高和年齡因素，9/11從不吸煙的消防員的FEV1（一秒用力呼氣容積）每年下降26mL，而且預(yù)測(cè)的FEV1平均百分?jǐn)?shù)沒有變化。吸煙者的FEV1相似，但其下降速率比不吸煙者更急劇。盡管9/11那天較早到達(dá)的人們預(yù)告了第一年校正過的FEV1的下降，卻并不預(yù)告校正過的FEV1的隨訪結(jié)論。這一發(fā)現(xiàn)暗示暴露可以預(yù)告原發(fā)疾病，但是個(gè)體宿主因素例如基因組學(xué)或沒有暴露于美國(guó)世界貿(mào)易中心將影響長(zhǎng)期的病程。Unit NineText A：Evidencebased medicine or marketingbased medicine?1制藥行業(yè)為了鞏固自己的影響力所運(yùn)用的策略 ——無(wú)論是通過政治家、健康團(tuán)體或開處方者 —— 最近已經(jīng)登上了報(bào)紙頭條。一篇在SMHS的周末商務(wù)板塊的封面上的新聞報(bào)道調(diào)查了該產(chǎn)業(yè)是如何在堪培拉購(gòu)買影響力的，還有上周Sun Dunlevy以顯眼的方式刊登在The Daily Telegraph上關(guān)于病人和其他健康團(tuán)體的制藥基金問題。（更多關(guān)于這篇報(bào)道的詳細(xì)內(nèi)容，見文章底部）。3與此同時(shí)，弗林德斯大學(xué)的一個(gè)精神病學(xué)家和高級(jí)演講家，彼得。帕里醫(yī)生，一直在研究制藥的內(nèi)部文件，并得出這樣一個(gè)結(jié)論：我們生活在一個(gè)以市場(chǎng)為指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)世界里。他寫道：4“更大的問題是，當(dāng)人們開始批評(píng)我們隱瞞數(shù)據(jù)的時(shí)候，我們?cè)撛趺疵鎸?duì)外界的質(zhì)疑?！币娪贏straZeneca（阿斯利康，一家英國(guó)制藥公司）經(jīng)理在1999年12月6日發(fā)布的內(nèi)部郵件。5近年來(lái)，醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)工作者已被勸誡踐行“循證醫(yī)學(xué)”，即“EBM”。醫(yī)生們應(yīng)當(dāng)根據(jù)最可靠的醫(yī)藥科學(xué)給病人開出合理的處方。類似地，外科醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)根據(jù)EBM選擇最合適的假體移植給病人。6然而現(xiàn)在有越來(lái)越多抱怨的聲音說(shuō)詢證醫(yī)學(xué)并不是像它看上去那樣：當(dāng)它與幾十億美元牽扯在一起的時(shí)候，醫(yī)學(xué)科學(xué)體系就被扭曲了。大型的制藥公司會(huì)用大約11%到15%的資金去做研究和開發(fā)，而用于市場(chǎng)營(yíng)銷的預(yù)算卻多達(dá)36%。這種影響意味著被定義為EBM(循證醫(yī)學(xué))的，可能事實(shí)上卻成了MBM(市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)醫(yī)學(xué))。7盡管（或者是因?yàn)椋㎝BM時(shí)下受到熱情款待，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員卻發(fā)出了異議。?？圃盒！⑨t(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)正面臨著一個(gè)事實(shí)，即那些看上去好得令人難以置信的，事實(shí)上不是真的，一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的信任危機(jī)正在形成。8這里引用三種觀點(diǎn)——都是出自有聲望的醫(yī)學(xué)期刊的總編輯。Lancet總編輯Richard Horton在“The Dawn of McScience”（《賽先生的黎明》）這篇文章中說(shuō)到：“科學(xué)期刊已經(jīng)淪落為制藥行業(yè)的信息過濾器”； The New England Journal of Medicine（《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》）總編輯Marcia Angell曾寫過《制藥公司和醫(yī)生：腐敗的故事》；Richard Smith在BMJ英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志做了25年編輯，職業(yè)生涯的最后13年是做主編。他曾寫過一篇題為《醫(yī)學(xué)期刊是制藥公司營(yíng)銷手段的擴(kuò)展》的文章。9醫(yī)學(xué)科學(xué)文獻(xiàn)是建立在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和同行評(píng)鑒期刊的金標(biāo)準(zhǔn)上的。很多現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)可能是對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)的真實(shí)反映，但很多可能并不是。目前，除了根據(jù)BMJ的大型整合性分析，幾乎沒什么辦法說(shuō)明，為何相對(duì)于獨(dú)立完成的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，擁有制藥公司贊助的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)有四倍的機(jī)會(huì)去發(fā)現(xiàn)贊助商所要尋求的優(yōu)于安慰劑或競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)家的藥物的專利藥物。10Smith深思，他花了“幾乎四分之一個(gè)世紀(jì)才清醒地意識(shí)到發(fā)生了什么事”，因?yàn)椤熬庉媯兛赡芤虼嗽谕性u(píng)鑒中獲得這個(gè)巨大且精明的營(yíng)銷拼圖中的一塊，而他們每人所持有的一部分很可能具有高質(zhì)量技術(shù)”。.11這個(gè)巨大的“市場(chǎng)拼圖”包括了“擁有”原始數(shù)據(jù)的制藥公司，由于支持贊助商專利藥物而產(chǎn)生結(jié)果偏倚的隨機(jī)試驗(yàn)，由名譽(yù)形象俱佳的醫(yī)藥作者參與的文章代寫，專門獲取那些在高影響力期刊中發(fā)表的文章的醫(yī)學(xué)寫作公司，包括為了讓制藥公司最大限度地提供資金和已支付的關(guān)鍵輿論領(lǐng)袖的穩(wěn)定的會(huì)議的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，以及教育其同行的“思維領(lǐng)導(dǎo)”醫(yī)生。12醫(yī)生們當(dāng)然不會(huì)認(rèn)為他們自己是公司穩(wěn)定的重要專家及思想領(lǐng)袖，而是根據(jù)文獻(xiàn)的說(shuō)法去評(píng)估它，但是內(nèi)部公司文件一直用這種方法談?wù)摗八麄兊摹贬t(yī)生。13最后，制藥公司中那些職務(wù)較低的銷售代表們轉(zhuǎn)移了我們的注意力，使我們認(rèn)為市場(chǎng)只能依靠他們。14我是一名精神病醫(yī)生，似乎我的專業(yè)特別容易暴露于以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)中。我的一個(gè)交叉路口是在5年前在艾丁伯格召開的英國(guó)和愛爾蘭兒童慈善會(huì)議期間一個(gè)關(guān)于該會(huì)議是否應(yīng)該接受制藥公司資助的（熱烈的）研討會(huì)。在研討會(huì)結(jié)束時(shí)，坐在我旁邊的一位英國(guó)皇家精神病學(xué)會(huì)的極度有地位并且非常受人尊敬的同事跟我說(shuō)：“已經(jīng)發(fā)展到了我再也無(wú)法知道是否能夠相信任何刊物上的任何隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的地步?！?5近年來(lái)，制藥公司的內(nèi)部文件通過制藥公司之間涉及巨額罰款與和解的官司被公布到公共領(lǐng)域，其中被報(bào)道的包括歷史上美國(guó)禮來(lái)公司和輝瑞公司之間的兩個(gè)最大的刑事罰款事件。，一位來(lái)自明尼蘇達(dá)州美國(guó)大都會(huì)州立大學(xué)的心理學(xué)教授和我閱讀了大概400篇諸如此類的文章去處理幾個(gè)治療精神病的藥物。這些文章提供了證據(jù)去支持上面舉例得得幾個(gè)受人尊敬的主編們的說(shuō)法。我們的文章“從詢證醫(yī)學(xué)到以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)：證據(jù)來(lái)自內(nèi)部工業(yè)文件”在生物倫理雜志調(diào)查中發(fā)表。它包括了在短文開頭提到的阿斯利康出版物經(jīng)理有深刻見解的引證等等。17令我格外感興趣的是關(guān)于一種新的治療精神病的藥物會(huì)導(dǎo)致體重增加的文件。當(dāng)這個(gè)公司的數(shù)據(jù)表明體重增加時(shí)，它又是怎么在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和其他的市場(chǎng)廣告中提出“不影響體重”的結(jié)果的？在認(rèn)為這種藥“不影響體重”的情況下，我給幾個(gè)年輕的患者開了處方，結(jié)果我記得至少有三個(gè)人發(fā)展成了或者是加重了肥胖癥。18企業(yè)資方人員就起訴文件的內(nèi)容表示反對(duì)，他們認(rèn)為這些文件都是為了展示企業(yè)最差一面而做出來(lái)的“選出最佳答案”的類型的文件。這或許是對(duì)的。這些文件同傳票一同被呈遞給法官。不過這樣的文件已經(jīng)有一個(gè)龐大的文庫(kù)儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)上，讀者可以自行辨別。19疾病是人類生存發(fā)展過程中比克避免的一部分，醫(yī)生和制藥公司舉足輕重，藥物確實(shí)也發(fā)揮了不可或缺的作用。但是市場(chǎng)醫(yī)療鼓吹了他們的能力，認(rèn)為他們能解決他們解決不了問題，并吹噓副作用更少且比傳統(tǒng)的非處方藥更好。20人們?cè)卺t(yī)學(xué)雜志所看到并不都是不好的，關(guān)鍵是你不知道那是什么?？梢员扔鳛榇渭?jí)抵押貸款通過金融衍生工具引發(fā)的全球金融危機(jī)。今天，一個(gè)類似的信任危機(jī)遍及醫(yī)療科學(xué)。21制藥行業(yè)是一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的資本主義工業(yè)。它的底線就是賺錢?，F(xiàn)在被大家爭(zhēng)論的倫理問題就是醫(yī)療行業(yè)居然允許自身變得如此市場(chǎng)化。制藥公司也有許多有良知的人希望自己的的產(chǎn)業(yè)可以把關(guān)注健康放在首位。22解除相互依賴關(guān)系是醫(yī)療職業(yè)的責(zé)任。那能帶領(lǐng)返回循證醫(yī)學(xué)和空出公司財(cái)產(chǎn)從市場(chǎng)轉(zhuǎn)移資金到Ramp。D。人類能從更多的創(chuàng)新藥物中得益。來(lái)自內(nèi)部人員致我們的論文的有趣評(píng)論可于Pharmalot網(wǎng)志中閱讀到。23改革的行動(dòng)已經(jīng)開始。期刊正向利益沖突施加壓力。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）授權(quán)注冊(cè)機(jī)構(gòu)允許發(fā)布哪些實(shí)驗(yàn)未能發(fā)布，以及已發(fā)布的實(shí)驗(yàn)怎樣反映了它們的原始目的。專業(yè)院校正在擺脫對(duì)（制藥）工業(yè)資助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的依賴。24印度醫(yī)學(xué)會(huì)似乎目前引領(lǐng)著這個(gè)方式，在對(duì)印度醫(yī)生的嚴(yán)格規(guī)定下，包括不接受制藥公司的禮物或贈(zèng)款，和僅限于在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，如果醫(yī)生得到一個(gè)插入在合同中的表明他/她實(shí)際具有原始數(shù)據(jù)的充分權(quán)利和出版控制權(quán)的條款。25這聽起來(lái)像是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的大步倒退。 Unit 10Preventive dental care and counseling for infants and young children介紹許多牙齒健康問題，包括齲齒、咬合不正和斑釉，開始于童年時(shí)期，可以通過定期的牙齒預(yù)防保護(hù)措施和咨詢建議阻止其發(fā)生。盡管齲齒在學(xué)齡兒童中的患病率從二十世紀(jì)七十年代的大約75%減少到1990~2002年的42%，但是齲齒仍然是最常見的感染性疾病之一。一個(gè)疾病控制和預(yù)防中心的報(bào)告證實(shí)，在1988~1994年和1999~2004年之間，二到五歲兒童的乳牙蛀牙從24%增加到28%。危險(xiǎn)評(píng)定——周歲前的牙齒危險(xiǎn)評(píng)定可以幫助確認(rèn)那些存在牙科疾病發(fā)展危險(xiǎn)的孩子。牙科疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素已經(jīng)在一些前瞻性調(diào)查中被確認(rèn)了。由于齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及其他口腔健康問題不斷增加，包含以下危險(xiǎn)因素的孩子應(yīng)該進(jìn)行早期牙齒評(píng)價(jià)，預(yù)防性照顧，以及咨詢建議。l 超過12個(gè)月的母乳喂養(yǎng)或奶粉喂養(yǎng)l 頻繁食用含糖的飲料和點(diǎn)心l 長(zhǎng)期使用訓(xùn)練杯l 睡眠時(shí)間使用奶瓶l 服用液體藥品超過三個(gè)星期l 氟化物接觸不足l 上排前牙可見血小板l 釉質(zhì)的凹陷或缺乏l 被動(dòng)暴露于煙草煙霧中首次牙科咨詢——美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)，美國(guó)牙科協(xié)會(huì)，美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)生在一歲左右建議首次到醫(yī)院檢查牙齒的時(shí)間在一歲左右。我們支持的建議是：牙齒保健從孩子的第一個(gè)生日就要盡可能快的開始了，尤其是對(duì)那些有口腔健康問題危險(xiǎn)因素的孩子來(lái)說(shuō)。早期牙科檢查中心盡早開始預(yù)防保健和顧問咨詢的意義包括牙科問題風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（如齲齒，牙齒咬合不正等），關(guān)于口腔衛(wèi)生，氟化物，日常食譜，飲食習(xí)慣和口腔習(xí)慣的指導(dǎo)。而且，（早期牙科檢查中心）在需要轉(zhuǎn)診治療時(shí)可以推薦討人喜歡的，可以信任的好牙醫(yī)。早期牙科護(hù)理的潛在好處在一項(xiàng)研究中被證實(shí)。在該項(xiàng)研究中，口腔檢查和綜合牙科預(yù)防程序（包括檢測(cè)口腔細(xì)菌，如果需要可安排牙科治療）被提供給生下47個(gè)孩子的36個(gè)孕婦。分娩后，母親被指示如何照顧他們的嬰兒牙齒（例如刷牙、用含氟牙膏、飲食習(xí)慣）。孩子四歲以前，每六個(gè)月母親和孩子都會(huì)得到一次專業(yè)的檢查。當(dāng)孩子三四歲的時(shí)候，研究組和與之年齡匹配的產(chǎn)前產(chǎn)后均未接受牙科護(hù)理的對(duì)照組比較。四歲的時(shí)候，研究組的口腔健康比對(duì)照組的更好。牙科家園l 牙科家園，類似于被 AAP,認(rèn)可的醫(yī)療家園，應(yīng)建立在最初的牙科檢查的基礎(chǔ)上。牙科家園應(yīng)提供以下服務(wù)：l ?年齡在12至18個(gè)月的初步牙科訪問l ?牙科疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l ?含氟需求的評(píng)價(jià)l ?適當(dāng)?shù)难例X清潔方法示范l 探討非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的好處和風(fēng)險(xiǎn)l 根據(jù)孩子的牙齒疾病風(fēng)險(xiǎn)制定的監(jiān)測(cè)孩子口腔健康保健的個(gè)性化計(jì)劃表l ?治療齲齒（或轉(zhuǎn)診治療）l ?提供24小時(shí)的急性牙科問題l ?識(shí)別需要專業(yè)的咨詢和轉(zhuǎn)介l ?提供持續(xù)，全面的牙齒保健服務(wù)為所有兒童，包括那些需要特殊健康照顧的孩子l 需要特殊健康照顧的孩子預(yù)期指導(dǎo)——在健康保健隨訪常規(guī)日程表中，兒科保健提供者應(yīng)提供并加強(qiáng)牙科先期輔導(dǎo)。在孩子的乳牙萌出之前，提供者可以論述非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和出牙過程。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮——非營(yíng)養(yǎng)性吸吮是發(fā)展初期的正常組成部分。這是在不同人群中70%~90％的嬰兒自我安慰的行為。隨著年齡的增加的吸吮手指或奶嘴的頻率會(huì)降低；到四至五歲時(shí)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮通常被其他的應(yīng)對(duì)方式所取代。與吸吮奶嘴相比，吸吮手指持續(xù)到四至五周歲者更為常見。如果這種行為持續(xù)到恒牙萌出時(shí)期，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可能誘使錯(cuò)位咬合。其對(duì)牙齒的影響和對(duì)戒除吸吮習(xí)慣的建議則單獨(dú)討論。出牙期 ——對(duì)于那些乳牙長(zhǎng)的歪歪倒倒的嬰兒，咀嚼東西，經(jīng)常流口水是正?，F(xiàn)象。父母經(jīng)常報(bào)告說(shuō)，他們正處于長(zhǎng)牙的嬰兒有發(fā)燒，腹瀉或其他全身癥狀，但沒有證明這些癥狀與牙之間的關(guān)聯(lián)存在。處理這初期癥狀是治標(biāo)不治本（例如，咀嚼時(shí)帶冷凍牙環(huán)或其他牙設(shè)備，口服鎮(zhèn)痛）。局部凝膠來(lái)處理初期疼痛的的好處尚未得到證實(shí)?？谇恍l(wèi)生 ——在孩子6至24個(gè)月齡時(shí)，父母就應(yīng)該鼓勵(lì)孩子至少每天清潔牙齒一次。當(dāng)孩子再長(zhǎng)大一點(diǎn)時(shí)，則需要一天兩次。清潔牙齒應(yīng)該使用一個(gè)小而柔軟的牙刷。為了避免氟中毒,含氟牙膏必須使用非常小的量。在隨后的學(xué)齡前時(shí)期，刷牙應(yīng)該使用一個(gè)“豌豆大小的量”的含氟牙膏。父母應(yīng)該監(jiān)督孩子刷牙直到孩子至少五、六歲或者能夠系鞋帶。當(dāng)牙齒之間的空隙變得太小以至于不能用牙刷充分清潔時(shí)，應(yīng)該教孩子開始使用牙線。日常習(xí)慣——對(duì)飲食和日常習(xí)慣預(yù)防性的指導(dǎo)在齲齒的預(yù)防中起到了重要的作用。牙菌斑中細(xì)菌代謝會(huì)產(chǎn)生酸，這些酸能降低口腔的PH值。，唾液能緩沖這些酸；在這種酸度條件下可以發(fā)生牙釉質(zhì)的脫鈣化。，表面牙釉質(zhì)就會(huì)產(chǎn)生粉筆樣的構(gòu)造，也就是我們熟知的白斑。在這個(gè)階段，刷牙、去除牙菌斑、局部氟制劑應(yīng)用仍然可以促進(jìn)再鈣化；但如果不及時(shí)干預(yù)，空洞就會(huì)形成。 在生物體外，母乳、配方奶、和其他飲料在支持細(xì)菌生長(zhǎng)、溶解琺瑯質(zhì)、降低牙斑pH值、緩沖酸性物質(zhì)和除去石灰質(zhì)和牙本質(zhì)這些方面有所不同。和水相比，當(dāng)牙齒長(zhǎng)時(shí)間暴露在母乳和大部分嬰幼兒配方奶中時(shí)，可以降低牙斑pH值，有可變緩沖量電容，還可能支持細(xì)菌生長(zhǎng)和琺瑯質(zhì)溶解。其它飲料,比如果汁，普遍用瓶子或培訓(xùn)杯喂給嬰幼兒,有很高的產(chǎn)生齲齒的潛在危害。這些飲料不應(yīng)該在床上飲用,應(yīng)該只用培訓(xùn)杯來(lái)飲用,并且不應(yīng)該在一天飲用。它通常被建議作為孩子餐中攝取糖分的甜點(diǎn),而不是被允許作為零食或一天內(nèi)都食用這樣的食物。 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議：嬰兒在前6個(gè)月全靠母乳喂養(yǎng)，并且母乳喂養(yǎng)最好持續(xù)到孩子滿1歲，而進(jìn)食固體食物則推薦在大概6個(gè)月的時(shí)候開始。果汁和其他飲料可以在孩子能喝的時(shí)候（大概六個(gè)月的時(shí)候）開始給他喝一杯，但是孩子滿一歲就必須停止飲用。果汁只有在吃飯的時(shí)候才能飲用，而其他的碳酸飲料，尤其是那些加了糖或玉米糖漿的飲料，應(yīng)在前30個(gè)月都禁止飲用。 有人提出母乳喂養(yǎng)有助于減