【文章內(nèi)容簡介】 叮囑病人繼續(xù)服用此藥，因為這種藥能降低嚴重惡化的危險。像所有病人一樣，他應(yīng)該接受吸入治療的醫(yī)囑。如果病人的動脈氧飽和度穩(wěn)定在88%或更低的臨床狀態(tài)，那么對于長期的輸氧就必須給予限定，保證每天不少于18個小時。在沒有禁忌證的情況下，他必須每年接受流感疫苗接種，同時還有肺炎球菌疫苗接種。條件允許而且病人沒有藥物禁忌證的話，還需考慮給予肺功能恢復(fù)治療。 Unit 5 病態(tài)肥胖者機器化RouxenY 胃旁路手術(shù) （用）腹腔鏡的胃旁路手術(shù)（來治療）病態(tài)肥胖是一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。機器人技術(shù)的運用已經(jīng)被證實減輕了技術(shù)上的難度和減少了在手術(shù)期間的發(fā)病率，主要是由于它促進胃空腸吻合的建設(shè)。機器人腹腔鏡的胃旁路手術(shù)被報道過的，要么全自動的手工縫合胃空腸，要么死板地只在構(gòu)建胃空腸吻合的時候輔助運用機器。一個完全地由釘子和手工結(jié)合的胃空腸吻合的機器人腹腔鏡的胃旁路手術(shù)從來沒有被報道過。 病態(tài)性肥胖是伴隨著嚴重的社會和經(jīng)濟問題而出現(xiàn)的現(xiàn)代地方性醫(yī)學(xué)難題。據(jù)統(tǒng)計，超過5%的美國人達到了病態(tài)性肥胖外科手術(shù)的標準。現(xiàn)在，手術(shù)是合理安全、長期持久減肥的唯一可行方案，它往往為肥胖人群所面對的由肥胖伴隨產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)問題提供了超常的恢復(fù)。在眾多類型的肥胖性手術(shù)里，RouxenY胃旁路手術(shù)，自從被介紹成為一個公開的程序四十年來特別是成為一個受歡迎的腹腔鏡手術(shù)后十年來，在臨床實踐中被高強度測試，65%的長期減肥率和令人印象深刻的對相關(guān)并發(fā)癥的高治愈率使它被證實是一個治療病態(tài)性肥胖可信賴的方法。全世界每年實施的RouxenY胃旁路手術(shù)從2003年的95，257例上升到2008年的168，597例，這個數(shù)據(jù)幾乎占據(jù)了肥胖性手術(shù)總數(shù)的一半。 病人和方法連續(xù)九個病人實施全自動化RouxenY胃旁路腹腔鏡手術(shù)，胃空腸吻合時流行直線型機械性縫合和手工縫合并用。外科技術(shù)這個手術(shù)由用改進的達芬奇手術(shù)刀在胃小彎側(cè)的低部開一個窗口開始。 控制臺的醫(yī)生利用Cadiere鉗使胃側(cè)大網(wǎng)膜外展，而手術(shù)臺的醫(yī)生用標準的腹腔鏡抓鉗使胃外展。我們總是要努力盡量貼近胃壁，這樣可以保護迷走神經(jīng)干以免干擾胃排空。一旦窗口打開并能夠進入小網(wǎng)膜囊，左側(cè)的機械手從LW插入縫合器，接著胃的分離就開始了。通常情況下，在第一次打釘之后，左側(cè)的機械手臂再次停駐，剩下的打釘工作由RW完成。所有的縫合釘同城都會利用合成的加固材料加固。當為制造胃小袋而做的胃分離完成時，注意力就轉(zhuǎn)向制作空腸環(huán)。由于我們傾向于用結(jié)腸前的方式制造GJ，我們總是分離大網(wǎng)膜來縮短上下腹間的距離。手術(shù)臺邊的醫(yī)生把大網(wǎng)膜的游離緣抓起使其離開中線，操作臺的醫(yī)生用Cadiere鉗從對面抓起然后開始用和諧彎曲剪分離，當?shù)竭_橫結(jié)腸時，手術(shù)臺醫(yī)生抓起橫結(jié)腸系膜，操作臺醫(yī)生在腸系膜根部確定第一個空腸環(huán)，然后開始量100cm為膽胰分支，Echelon 60mm縫線器用一個白色手臂裝備分離開腸腔，空腸遠端被抓起并送去胃小袋處然后用兩條vicryl30留線固定。 隨著harmonic弧形剪刀的使用，胃、腸切開術(shù)有了創(chuàng)新性發(fā)展。左機械臂移除？手術(shù)臺前外科醫(yī)生用45mm endogia線形訂書機縫補以建立后壁吻合術(shù)。隨后，用1或兩步vicryl 30手術(shù)縫線閉合胃、腸切開術(shù)中的卵圓形裂口。當吻合術(shù)完成， 往鼻飼管灌入稀釋的聚維酮溶液滴劑以檢測它的不透水性，注意分支的建立。我們傾向于營養(yǎng)循環(huán)的長度為150cm，以提高吸收不良型手術(shù)的效果。當辨認出適當空腸循環(huán)，它與先前分離的空腸循環(huán)近端通過縫線連接，側(cè)側(cè)吻合器的腸切開術(shù)保持開放？？右機械臂再次移除，插入帶有白色筆芯的echelon 60mm線形訂書機來進行后壁的吻合。接著，用1或兩步vicryl 30手術(shù)縫線縫合腸切開術(shù)的接口。最后，把腸系膜和petersen缺陷縫合，手術(shù)就完成了。結(jié)果 病人資料組由平均年齡為40+。+，一個有睡眠呼吸暫停綜合征，一個有高血壓，以及2個有明顯骨骼肌疾病的病人。 +，+。術(shù)后早期發(fā)病率和死亡率是零。根據(jù)我們的方案，所有的病人都在術(shù)后第四天出院了。術(shù)后早期沒有復(fù)發(fā)，但有一個病人發(fā)生了胃腸道狹窄而接受了兩次內(nèi)鏡擴張術(shù)。這9個病人術(shù)后一年平均體重減輕率是79%+15%。討論肥胖表現(xiàn)了一個嚴重的公共健康問題。它的發(fā)病率持續(xù)增長，而且盡管每年的肥胖癥手術(shù)治療執(zhí)行的數(shù)量在增加，但仍沒達到需求。RouxenY胃旁路手術(shù)在1967年由Mason和Ito提出并已經(jīng)成功地通過了關(guān)于它的對于治療病理性肥胖癥的功效和長短期安全性。尤其當它通過Wittgrove et al而作為一種微創(chuàng)手術(shù)而流行之后。由于更少的術(shù)后疼痛和更不頻繁的術(shù)后肺和傷口問題，這種手術(shù)被病人更好地耐受。盡管這樣，但總是有一個巨大的障礙,阻礙了這個手術(shù)可用性的指數(shù)的上升：腹腔鏡RouxenY胃旁路手術(shù)是一個在技術(shù)上要求很高的手術(shù)。它要求先進的腹腔鏡技術(shù)，在不同的腹部腔中進行解剖，包括橫結(jié)腸系膜的上下。縫合胃腸道的吻合端，還有體內(nèi)的打結(jié)。通過對達文西機器手臂外科系統(tǒng)地推介，現(xiàn)在似乎這些問題中的大部分已經(jīng)得到解決。另外，機器允許了外科醫(yī)生以一個很舒服的姿勢坐在控制臺邊上操縱這些儀器，提供了一個三維的視覺，它的手臂不需面對疲勞問題，因為在腹壁上的轉(zhuǎn)矩，它們有更多的自由去模仿人類腕關(guān)節(jié)的移動，還有電腦控制系統(tǒng)把人類正常的手顫過濾掉。 使用機器可能的缺點包括觸覺缺失。這種感覺實施在組織上壓力有多少的缺失，被報道過會增加在腸道操縱期間腸子的撕裂的危險。我們沒有遭遇過這樣的問題但是任何達文西的使用者都必須在腦里承受這個（問題的出現(xiàn)）。另一個問題同樣上升，主要是由于外科醫(yī)生不熟悉達文西，要學(xué)習(xí)新技術(shù)的曲線和設(shè)立系統(tǒng)的時間而增加了手術(shù)時間的可能性。在使用達文西的19個機器人袖子胃切除術(shù)和9個腹腔鏡的胃旁路手術(shù)這方面被報道之后，我們認識到時間不是一個問題。積累的經(jīng)驗使拼接時間很快下降到15分鐘以下。另外一些作者報道過拼接時間甚至能少于6分鐘。我們也注意到，考慮到長期結(jié)果，手術(shù)本身并不消耗更多的時間或者甚至比我們標準的腹腔鏡胃旁路手術(shù)更短而不用任何妥協(xié)。Unit SixText A：gender, climate change and health性別、氣候變化與健康“從全球經(jīng)濟的健康到我們孩子的健康，氣候變化影響著社會的各個方面。它關(guān)系到我們的井水和自來水，也關(guān)系到餐桌上的飯菜和當今我們幾乎每天都要面對的主要挑戰(zhàn)的核心?！迸嘶?，聯(lián)合國秘書長 有證據(jù)表明在面對諸如洪水，干旱和熱浪等極端事件時，男女受到的負面健康影響不同。當災(zāi)難給每個人帶來苦難時，自然災(zāi)害一般會造成更多的女性死亡，或者女性的死亡年齡小于男性。這些差異與災(zāi)難的嚴重程度成比例，也與婦女在受災(zāi)國家的相對的社會經(jīng)濟地位相關(guān)。如在那些婦女的社會經(jīng)濟和政治地位很低的國家，這種影響是最強烈的。而在那些婦女和男人有著相似的地位的國家，自然災(zāi)害對男人和女人的影響幾乎相同。 一個針對147個國家的資料研究指出，男女之間的生理差異無法解釋上述的不同，而社會基準或許可以提供一些補充解釋。同一個研究也通過觀察在自然災(zāi)害及其后續(xù)中的死亡率發(fā)現(xiàn)一些女孩和成年女性特有的弱勢，他們發(fā)現(xiàn)自然災(zāi)害所降低的女性的預(yù)期壽命比男性的要多。由于一般女性的預(yù)期壽命比男性要高，自然災(zāi)害實際上縮小了大部分國家的男女預(yù)期壽命之間的差距。該研究還指出對目前的預(yù)期壽命的性別差距的影響與災(zāi)難的嚴重程度是成比例的：重大災(zāi)難對于女性的預(yù)期壽命會產(chǎn)生更嚴重的影響（相對男性而言）。此研究證實對于預(yù)期壽命的性別差距的影響與婦女的社會經(jīng)濟地位呈負相關(guān)。此研究強調(diào)了女性對自然災(zāi)害的社會構(gòu)建性和性別特異性弱點，而這正構(gòu)成了每日的社會經(jīng)濟模式的整體性，也導(dǎo)致了災(zāi)難相關(guān)的女性死亡率高于男性。變暖和越發(fā)濕潤的氣候所帶來的許多具體影響是可以被預(yù)期到，或者在某些情況下，可以被觀察到。模型研究指出，氣溫升高2度可能引起南亞、東南亞、撒哈拉以南非洲谷物糧食產(chǎn)量減產(chǎn)5%~20%，顯著加劇營養(yǎng)不良和不良健康結(jié)果（特別是兒童的身心發(fā)展）。據(jù)估測，在許多城市人口中，氣溫升高2℃會使每年熱浪造成的死亡率升高大約兩倍。在中國,氣溫每升高2℃會使水蝸牛的地理分布增加50%~100%，由此帶來的血吸蟲的潛在傳播會威脅到數(shù)以百萬計的人們。緣于阿拉斯加沿海的最近經(jīng)驗顯示水溫升高1℃，超過一個重要的閾值，就會使得整個夏天貝類中細菌增殖進而引起食客腸胃炎發(fā)生率增加。后果2003年的歐洲熱浪中女性死亡率高于男性。歐洲大部分的研究顯示無論在相關(guān)性和絕對性方面，女性死于熱浪的風(fēng)險高于男性?？赡苡幸恍┥碓蚩梢越忉屇昙o較大的女性有更大的風(fēng)險。社會因素在熱浪帶來的負面影響的風(fēng)險中起到了重要的決定作用。例如在美國，年老的男性在熱浪中似乎比女性更加危險，這一點在1995年七月的芝加哥事件中尤為明顯。這一弱勢可能是緣于年老的男性在社會中的獨立。社會聯(lián)系作為降低熱浪死亡率的保護因素的重要性的證據(jù)是基于在美國進行的病例對照研究提出的。在法國巴黎，未婚男性的熱浪相關(guān)風(fēng)險比已婚男性更高。由于男性更可能在炎熱氣候中活動，這也許使其中暑死亡的危險性更大。一些研究把目光投向了氣象條件與妊娠子癇的發(fā)病率之間的聯(lián)系，并且發(fā)現(xiàn)了在以低溫、高濕度或強降雨為特點的氣象條件下，發(fā)病率會升高，在雨季的前幾個月升高尤為明顯?？仆氐囊豁椦芯堪l(fā)現(xiàn)妊娠高血壓的發(fā)病率在氣溫很高而濕度最低的六月是最高的。與之相反，先兆子癇真正的發(fā)病率在低溫高濕度的十一月變高。另一個在津巴布韋南部省份進行的研究評估出孕期高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率并且觀察到那一年的先兆子癇的發(fā)病率的獨特改變。這些改變與降水的季節(jié)變化、旱季末期和雨季首月的發(fā)病率升高相符合。觀察到的在氣候變化與先兆子癇發(fā)生的關(guān)系引出了先兆子癇的病理學(xué)新問題。有解釋認為這可能是濕度和氣溫作用于血管活性物質(zhì)生成的影響。旱季和雨季通過其對農(nóng)業(yè)產(chǎn)量的影響可能也會影響營養(yǎng)狀況并在女性的病理生理中發(fā)揮作用。2. 洪水和暴雨 洪水是最普遍的氣候災(zāi)害之一，對人類的健康構(gòu)成了多種威脅。然而，目前只有有限的系統(tǒng)性的關(guān)于洪水對健康影響的研究。從僅有的一些可用的研究顯然可以看出，洪水對于婦女的間接影響會對她們的健康和社會生活帶來嚴重的負面影響。而人們對于洪水給男性帶來的影響還知之甚少。后果 在孟加拉國的西南地區(qū)，洪澇（當?shù)氐叵滤簧仙┮蚱浣】岛蠊殉蔀槠惹械膯栴}。婦女往往是家庭的主要照顧者，肩負著管理和烹飪食物，收集飲用水，照顧家庭成員和牲畜的重任。因為這些職責，他們經(jīng)?；〞r間在水浸的房舍和其他處所。研究表明，內(nèi)澇嚴重影響了在受水浸的社區(qū)的婦女的健康狀況。因為管井經(jīng)常受到污染，婦女被迫停留在（受災(zāi)的）社區(qū)和飲用不衛(wèi)生的水。孕婦在孤立和濕滑環(huán)境中行動不便，因此往往被迫留在室內(nèi)。當?shù)蒯t(yī)護人員已報道，由于不潔水的使用，有越來越多的婦科問題出現(xiàn)的趨勢。因為男性往往走出這片地區(qū)去尋找工作，他們通常并沒有如同他們的女性家人一樣被影響。因此水澇已在孟加拉國沿海地區(qū)的婦女和男子之間引起不同的健康影響。在關(guān)于英格蘭洪水泛濫對人們健康的影響的研究中，發(fā)現(xiàn)婦女在洪水泛濫最嚴重時期所承受的（痛苦）比男性明顯要多。定性研究表明，這是由于婦女對于整個家庭比男性負有更主要的責任，并且可能要投入更多感情，而且通常對照顧孩子以及長輩負有更主要責任，同時還得想方設(shè)法讓家庭回到洪水之前的正常狀態(tài)。婦女同時還得比男性要承受更多的緊張、焦慮、沮喪等情緒，還得在災(zāi)難之后尋求藥療幫助。3. 干旱氣候變化對水循環(huán)系統(tǒng)的影響在世界各地已非常明顯，甚至即使將來有了控制溫室氣體排放的協(xié)議后仍會有幾十年的加速影響。如，干旱在某種程度上帶來了社會動蕩，食品的不安全和長久的健康問題，損壞甚至摧毀與此相關(guān)的生計。在干旱、半干旱、半濕潤地區(qū)，干旱已經(jīng)對當?shù)厝丝诘男腋８泻徒】禈?gòu)成了威脅。除此之外，干旱還與燃料、食品、水資源的短缺、沖突、大規(guī)模遷徙、貧困的加劇、火災(zāi)的增加，燃料獲取困難及獲得衛(wèi)生保健受限有關(guān)。少數(shù)可及的研究指出了干旱對男性和女性的不同影響。缺水與霍亂和腹瀉發(fā)生率的上升相關(guān)，在兒童與老年人中間尤為突出，其原因是由于人們通常犧牲衛(wèi)生習(xí)慣來換取更加充裕的供水需求，例如飲水和烹飪。這包括了腹瀉疾病的上升——造成欠發(fā)達地區(qū)兒童死亡的一個主要原因。在非洲、亞洲和拉丁美洲的城市內(nèi)有將近半數(shù)居民已成為因水資源和公共衛(wèi)生設(shè)施的匱乏所帶來的疾病的受害者。后果一項在越南寧順關(guān)于干旱管理的研究顯示，64%的受訪者認為反復(fù)發(fā)生的災(zāi)難對男女影響是有差別的，74%的受訪者認為女性比男性更加嚴重地受到干旱影響源于對水不同的需求。隨著每次干旱造成的損失，女性得從更遠的水源處取水。因為附近的水資源短缺，婦女們不得不走很遠的路去取飲用水。她們同時要做飯、打掃衛(wèi)生、帶孩子和拾柴，這使得她們每天都必須承受龐大的體力勞動。燃料的短缺增加了負責拾柴婦女的工作量；目前大約有24億人口依賴生物燃料烹調(diào)與取暖，在全球氣候變暖加劇的同時，大大增加了患慢性阻塞性肺氣腫的危險性，增多了呼吸道癥狀的出現(xiàn)，進一步損害肺功能，影響人類健康。 失去收入和相關(guān)債務(wù)的壓力升級為人們的一系列心理健康問題、絕望和自殺。有經(jīng)驗主義證據(jù)指出在澳大利亞的男性當中干旱和自殺之間有著一定的聯(lián)系。對澳大利亞農(nóng)民的這種負面健康影響被認為與他們鄉(xiāng)村男性的固有特征，即禁欲主義及損害健康行為有關(guān)。在印度也有同樣情況存在，在持續(xù)半干旱地區(qū)干旱期過后有自殺案件增多的一系列報道。 公平和社會正義在不承認男女之間的強弱勢差別及其他造成弱勢存在的眾多因素差別的前提下，是不可能實現(xiàn)的。承認這些差別存在是應(yīng)付環(huán)境變化對男女不同健康影響的嘗試中的必不可少的組成。性別敏感的相關(guān)研究對于更好地從整體上理解氣候變化，特別是極端事件對健康的影響是很必要的。我們迫切需要去收集、分析和報告相關(guān)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)是按年齡和性別分列的，據(jù)此，也應(yīng)采用容許進行徹底性別分析的其他分層。我們需要去建立一個兩性平等的、便利的、可以覆蓋最窮人群的衛(wèi)生系統(tǒng)，從而解決婦女和男子整個生命周期中的特別的健康需求。Unit sevenWhat is social medicine? 健康與健康護理領(lǐng)域中的企業(yè)議程在過去的20年里有了急速的擴展。在美國，醫(yī)療服務(wù)的使用及其質(zhì)量正在被越來越多地移交給保險行業(yè)，而不是趨向于一個