【導讀】應該用于預防疾病，這樣一來治療疾病所需資金會相應減少。這就是我用谷蛋白敏感性作一例子。技術在早期來測試其對谷蛋白的免疫反應。我認為對可測出的谷蛋白敏感和（或）。多年來病理學家已知道組織損害常伴有功能損傷。不是組織損害應當引起重視。谷蛋白敏感進行飲食調(diào)節(jié)只是在人生中為了達到最。佳健康而實施的保健措施的一個方面。其它更為重要的方面包括其它保健干預措。及良好口腔衛(wèi)生。詳情，請見下文“健康和營養(yǎng)十步曲”。指健康或身體系統(tǒng)的某個方面。腸類疾病的相關問題。僅關注腸道疾病的癥狀并進行藥物治療是典型的傳統(tǒng)醫(yī)療。眾所周知，情感因素、飲食因素、壓力和體。體”）的評估和治療的方法來保持其健康，而決非僅針對某一特定部位。保持健康，而且在應對和克服慢性疾病方面更重要。在大多數(shù)患病的情況下，都期望迅速并徹底康。任何一條腿，就會使健康從凳子上摔下來。

　　

【正文】 的話，能控制肺結(jié)核，但缺少快而容易操作的檢測技術反映了對這個問題的重要性缺乏意識。理想的做法是，如果懷疑患肺結(jié)核，就應就地診斷并應盡快了解藥物過敏史以便治療。在大多數(shù)國家，因為基本醫(yī)療不足和缺少足夠的實驗室和簡便快速檢測藥品敏感性的工具，這種要求還做不到。要改變這種缺憾，政府和國際援助伙伴必須投資建設一定的醫(yī)療和實驗室設施， 而且必須刻不容緩地加強對更新的診斷學的研究。 同樣，缺乏抗結(jié)核新藥品使廣泛耐藥型結(jié)核的治療具有挑戰(zhàn)性。新的治療方法幾年內(nèi)可能不會出現(xiàn) —— 因此必須 確保只有在正確的監(jiān)督下才能使用二線藥品，以保證目前藥品的有效性。有效的疫苗接種可能是預防肺結(jié)核和解決耐藥性的最好途徑，但短期還無法實現(xiàn)。我們必須在維持現(xiàn)有辦法的療效的同時投資研究和開發(fā)更好的辦法。 所有的證據(jù)表明廣泛耐藥型結(jié)核反映出對 世界衛(wèi)生組織阻止肺結(jié)核策略 所推薦的措施執(zhí)行不力。 這一策略強調(diào)推廣高質(zhì)量的 DOTS 項目，對 HIV 合并肺結(jié)核及抗藥性加以重視，加強醫(yī)療系統(tǒng)和基本醫(yī)療服務，鼓勵所有的醫(yī)務人員遵循良好的職業(yè)道德，使患者和社區(qū)居民增進健康， 促進和提升該領域的研究。這些措施從根本上要求政治上的承諾和決 心，因為在許多國家，健康還不是頭等大事。但是，現(xiàn)在高耐藥性菌種的出現(xiàn)使我們有理由把對肺結(jié)核的控制和研究放在首位。如果沒有及時的投資來應對我們所面臨的挑戰(zhàn)，這些高耐藥性菌種不可能消失。 第九單元 A 篇 人甲型禽流感 （ H5N1） 感染 在亞洲 ， 一場史無前例的高致病性動物流行病甲型禽流感 （ H5N1） 病毒跨越物種屏障 ， 造成許多人死亡 ， 并構(gòu)成越來越嚴峻的大流行威脅。 發(fā)病率 雖然 2020年和 2020年的禽流感流行只引起極少數(shù)人發(fā)病，但東南亞地區(qū)人甲型流感（ H5N1）與甲型禽流感（ H5N1）卻大規(guī)模平行暴發(fā)，越南發(fā) 生的病例最多，特別是正在發(fā)生的第三次流行高潮，最近，印度尼西亞報告了第 1例人死亡病例。人感染的發(fā)生率尚未確定，迫切需要進行血清流行率的研究。甲型禽流感（ H5N1）感染地理分布區(qū)域不斷擴大，最近在哈薩克斯坦、蒙古和俄羅斯的暴發(fā)表明越來越多的人群處于禽流感的危險之中。 傳播 人流感的傳播方式包括吸入傳染性飛沫和飛沫核，包括直接接觸和有可能通過（污染物）間接接觸，將病毒自我接種到上呼吸道或結(jié)膜的黏膜上。不同傳播途徑的相對傳播效率尚未確定。對于人甲型流感（ H5N1）感染，目前證據(jù)符合禽－人傳播，可能存在環(huán)境－人傳播 ，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人－人傳播。 動物對人 1997 年，發(fā)病前一周內(nèi)接觸活家禽與人的發(fā)病相關，而食用或烹制家禽產(chǎn)品或與甲型禽流感（ H5N1）患者接觸沒有明顯的相關危險因素。 接觸病禽與屠宰禽類與甲型流感（ H5N1）血清陽性相關。但大多數(shù)患者都有家禽直接接觸史，盡管那些參加大規(guī)模宰殺家禽者并沒被感染。加工處理病禽；觸摸斗雞；玩弄家禽，尤其是無癥狀但已感染的鴨；進食鴨血或可能未煮熟的家禽都有危險因素。在泰國動物園已經(jīng)觀察到，由于給老虎和豹喂食感染的生雞，發(fā)生了對貓科動物的傳播，有人在實驗條件下觀察到對家貓 的傳播。已有人發(fā)現(xiàn)在實驗室條件下貓科動物之間的傳播。一些感染可能始于咽部或胃腸道接種病毒。 人對人 H5N1甲型流感人對人之間的傳播已被幾個家庭和一例明顯的子 — 母關系傳播所證實。這種傳播與沒有采用防范措施的密切接觸有關，至今尚未發(fā)現(xiàn)由小顆粒氣溶膠所致人際傳播的病例。 1997年，沒有明確發(fā)生由社交接觸造成的人際傳播，對有接觸史的醫(yī)務人員的血清學研究提示傳播是無效的。越南和泰國的血清調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)接觸中的無癥狀感染證據(jù)。最近，在越南北部地區(qū)采用逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應（ RTPCR）對患者的接觸者進行密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) 了輕癥病例，較多老年人感染病例，家族聚集發(fā)病的病例數(shù)增加和發(fā)病持續(xù)時間延長，這些發(fā)現(xiàn)提示當?shù)氐牟《局昕赡芤呀?jīng)適應人類。但是，尚需要流行病學和病毒學研究來證實這些結(jié)果。迄今為止，醫(yī)務人員的醫(yī)院內(nèi)傳播危險較低，即使在未使用適當?shù)母綦x措施情況下也如此。但是，越南報告了 1例護士在接觸了感染患者后發(fā)生嚴重疾病的情況。 環(huán)境對人 如果有 甲型禽流感病毒（ H5N1）在環(huán)境中存在，理論上可能存在多種其它傳播模式 。游泳時喝了被污染的水，在接觸時發(fā)生鼻內(nèi)或結(jié)膜的直接病毒接種都是其它潛在的傳播模式，這些情況同手被具有傳染性的污染 物所污染隨后發(fā)生自我病毒接種一樣。廣泛使用未經(jīng)處理的家禽糞便作肥料是另一種可能的危險因素。 臨床特征 人甲型流感（ H5N1）的臨床表現(xiàn)基于對住院患者的描述。輕度病例、亞臨床感染和非典型表現(xiàn)（例如腦病和胃腸炎）的發(fā)生率都未確定，但病例報告表明，上述每種情況都存在。大多數(shù)患者原先都是健康的幼兒或成人。 潛伏期 甲型禽流感（ H5N1）的潛伏期可能長于其它已知類型的人流感。 1997年，大多數(shù)病例發(fā)生于有接觸史 2~4天后；最近的報告表明潛伏期相似，但最長可達 8天。家族內(nèi)病例間隔通常為 2~5天，但上限可到 8~17天 ，這種情況可能是由于有尚未被認識到的接觸感染動物或環(huán)境傳染源（環(huán)節(jié)）所致。 初始癥狀 大多數(shù)患者的最初癥狀為高燒（通常體溫 38℃）和有下呼吸道癥狀的流感表現(xiàn)。上呼吸道癥狀只是有時存在。與由甲型禽流感（ H7）病毒所致感染的患者不同，甲型禽流感（ H5N1）患者極少有結(jié)膜炎。有些患者在疾病早期出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛、胸膜痛、鼻出血和牙齦出血。沒有血液或炎性改變的水樣便似乎比人病毒所致流感更常見，并可能早于呼吸道表現(xiàn) 1周時間。一份報告報道了 2例表現(xiàn)為腦病和腹瀉而沒有明顯呼吸道癥狀的患者。 臨床病程 下呼吸道表現(xiàn) 多見于疾病早期，在就診時通?？梢园l(fā)現(xiàn)。系列觀察發(fā)現(xiàn)，患者于發(fā)病后中位時間 5天中（范圍 116天）發(fā)生呼吸困難。呼吸窘迫、呼吸急促和吸氣濕羅音是常見表現(xiàn)。痰量不等，有時帶血。幾乎所有患者都有明顯的肺炎臨床表現(xiàn)，放射學改變呈彌漫性、多灶性或斑片狀浸潤，間質(zhì)浸潤，節(jié)段性或葉性實變伴支氣管空氣征。在一項研究中，放射學異常出現(xiàn)時間是發(fā)熱后中位時間7天（范圍是 317天）。在越南胡志明市，累及至少 2個肺區(qū)的多灶性實變是患者入院時最常見的異常。胸腔積液不常見。有限的微生物學數(shù)據(jù)提示，這一過程是一種原發(fā)性病毒性肺炎，住院時 通常沒有細菌疊加感染。 呼吸衰竭的病程與彌漫性、雙側(cè)性、毛玻璃樣滲出及急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）表現(xiàn)相關。在泰國，從發(fā)病到 ARDS的中位時間是 6 天（范圍 4~13天）。多臟器衰竭伴腎功能不全體征和有時發(fā)生心臟受損（包括心臟擴張和室上性心動過速性心律失常）的病例很常見。其它并發(fā)癥包括呼吸機相關肺炎、肺出血、氣胸、全血細胞減少、 Reye綜合征和沒有菌血癥證據(jù)的膿毒癥綜合征。 死亡率 雖然總死亡率可能很低，但住院患者的死亡率很高 。 1997年，大多數(shù)死亡患者年齡都在 13歲以上，與此相反，最近發(fā)生的甲型禽流感 （ H5N1）感染在嬰幼兒中有很高的死亡率 。在泰國年齡小于 15歲的患者中，病死率為 89％。死亡時間平均為發(fā)病后 9天或 10天（范圍 630天），大多數(shù)患者死于進行性呼吸衰竭。 實驗室檢查結(jié)果 常見的實驗室檢查結(jié)果是：白細胞減少，尤其是淋巴細胞減少；輕中度血小板減少；轉(zhuǎn)氨酶水平輕度或中度升高?；颊哌€發(fā)生可能與皮質(zhì)類固醇使用相關的明顯高血糖，有的患者肌酐水平升高。在泰國，死亡危險的升高與入院時白細胞、血小板以及特別是淋巴細胞計數(shù)減少相關。 病毒學診斷 分別用病毒分離和檢測 H5特異 RNA或兩者同時使用，可在患者死 亡前證實甲型流感（ H5N1）診斷。與人甲型流感不同，甲型禽流感（ H5N1）感染咽部病毒檢出率和病毒 RNA水平均高于鼻部標本。在越南，從發(fā)病到咽拭子標本檢出病毒 RNA的間隔范圍是 215天（中位數(shù)是 ），發(fā)病后 4~8天的咽拭子病毒負荷量，甲型禽流感（ H5N1）患者高于甲型（ H3N2）流感或甲型（ H1N1）流感患者至少 10倍。香港早期研究也發(fā)現(xiàn)，鼻咽標本的病毒負荷低。在檢測甲型流感（ H5N1）感染方面，商品化的快速抗原檢測方法不如 RTPCR檢測敏感。在泰國，在發(fā)病后 418天甲型流感（ H5N1）培養(yǎng)物陽 性的 11例患者中，只有 4例（ 36％）的快速抗原檢測結(jié)果陽性。 處理 大 多數(shù)甲型禽流感（ H5N1）住院患者在入院后 48小時內(nèi)需要機械通氣，加強多臟器功能衰竭監(jiān)護，有時還需要加強低血壓監(jiān)護 。在 大多數(shù)患者中，除了采用廣譜抗生素進行常規(guī)治療外，還要采用抗病毒藥物（聯(lián)合或不聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇）進行治療。雖然這些治療效果尚未得到嚴格評估 。雖然早期使用抗病毒藥物似乎有益。在病程的后期實施這些干預措施并沒使總死亡率明顯下降。在患者使用奧司他韋后 2天或 3天內(nèi)培養(yǎng)出病毒便消失了。但在死亡的患者中，盡管早期服用過奧司他韋治療，臨 床病情仍有發(fā)展，咽部病毒負荷無不下降。 第十單元 A 篇 糖尿病研究展望 臨床及研究進展 糖尿病指以血糖升高為主要特征的若干病癥。其最常見的兩種類型稱為 I 型糖尿病和 II 型糖尿病。雖然有關研究已經(jīng)極大地提高了我們對 I 型及 II 型糖尿病的認識，但仍然有許多工作要做。 血糖水平升高被證明是糖尿病長期并發(fā)癥的一個直接原因，這是已經(jīng)取得的一個重大成就。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（ DCCT）以及英國前瞻性糖尿病研究（ UKPDS）均表明，盡可能地把血糖水平控制到接近正?？煞乐购脱泳徧悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)性病變以及 大血管疾病的發(fā)展。 每當血糖水平盡可能控制至正常標準就減少并發(fā)癥發(fā)生這個事實已經(jīng)成為臨床和研究工作的工作重點，并據(jù)此來解釋致病機制、設計新的治療方法。 這一見解恰好與家庭檢測血糖系統(tǒng)的發(fā)展相吻合，使全天檢測血糖成為可能，也與新的胰島素制劑、胰島素輸送裝置（比如胰島素泵）以及口服抗糖尿病藥物的出現(xiàn)相吻合。 I 型糖尿病占糖尿病總數(shù)的 5%到 10%，多發(fā)生于兒童和青少年，以前稱為胰島素依賴型糖尿病或青少年發(fā)病型糖尿病。該病是由于分泌胰島素的胰島 β 細胞的自身免疫破壞所引起的。這是一個隱匿的破壞過程，可持續(xù)多年并最終導致胰 島素分泌衰竭。這一自身免疫過程是由遺傳和環(huán)境因素引起的，而且多個基因都與發(fā)病機制有關。在臨床階段之前，各種對抗 β 細胞抗原的自身免疫抗體成為糖尿病前期標志物，使早期檢測并采取可能的預防措施成為可能。 I 型糖尿病患者需要胰島素療法維持生命，但血糖仍難以控制，大多數(shù)患者最終出現(xiàn)極其嚴重的并發(fā)癥。目前需要的是改進 I 型糖尿病的治療方法，直到能有效阻止其發(fā)展。 現(xiàn)在需要既切實可行又能應用于所有 I型糖尿病患者的嚴格控制血糖的新方法，包括胰島素的輸注方法、更好的胰島素構(gòu)型以及實用而又負擔得起、無創(chuàng)的自我檢測血糖的方法，該檢測 方法應能與患者特異性的胰島素治療方案配套。糖尿病的治愈將需要永久地替更損失的 β 細胞功能，這就涉及胰島細胞移植、 β 細胞再生和永久的胰島素分泌細胞系的形成。要達到預防疾病發(fā)生這一最終目標，需要多學科極大努力，識別出容易引起 I 型糖尿病的易感基因，以及誘發(fā)該病且相互作用的環(huán)境因素，還要對自身免疫破壞過程中細胞和分子水平方面的原因有透徹的了解。 II 型糖尿病占了糖尿病患者總數(shù)的 90%95%，其發(fā)病率在不斷增加，尤其是在少數(shù)民族人當中。 II 型糖尿病是異源性的、多基因疾病，其致病基因已在該病選定的亞型中得到確認。有多個 糖尿病基因存在，每個患者可能不只與一個基因有關。一些已知的環(huán)境因素有肥胖、久坐的生活方式和衰老。肥胖可能是 II型糖尿病增多的主要環(huán)境因素。一些容易引起肥胖的激素、基因和環(huán)境因素已經(jīng)被證實。 在絕大多數(shù) II 型糖尿病患者中，胰島素抵抗是一個特征性的代謝缺陷。這種缺陷在發(fā)生高血糖之前多年的糖尿病前期就能表現(xiàn)出來。作為胰島素抵抗的結(jié)果， β 細胞產(chǎn)生大量胰島素。如果充足，代償?shù)母咭葝u素血癥能把血糖水平維持在正常范圍。在那些注定發(fā)展為糖尿病的個體中， β 細胞功能最終下降，出現(xiàn)胰島素相對不足。因此，胰島素抵抗和 β 細胞功能衰竭 共同導致了代償機能減退的高血糖糖尿病狀態(tài)。 胰島素作用級聯(lián)的許多分子步驟已經(jīng)確認， β 細胞胰島素分泌途徑的多個成分已經(jīng)闡明。研究人員開始了解 II 型糖尿病易感性的復雜異源的遺傳決定因素。對基因變異、基因表達圖譜以及遺傳與環(huán)境誘發(fā)因素相互作用的認識必須得到加強。 這將為藥理學干預提供新的目標。 目前的問題 有關糖尿病的基礎生物學、流行病學和治療已有相當多的了解，而且還有一些非同尋常的機會去了解、治療、治愈和預防糖尿病。伴隨著這些機會而來的是源源不斷的挑戰(zhàn)和障礙。糖尿病研究工作小組已經(jīng)確認了若干研究領域，這些領域是 為完成此研究目標，在科學基礎設施方面必須取得重大進步和變化所提供的唯一機會。 識別 I 型和 II型糖尿病遺傳成分是該研究領域唯一最重要的任務，因為對糖尿病等位基因的闡明將影響對該病發(fā)病機制的理解以及在并發(fā)癥、治療、治愈和預防方面的努力。 新知識和新技術要應用于糖尿病研究，為達到此目標需要有嚴謹?shù)?、多學科的、有資金保障的多方面努力。對科學家個人資助的增加是這種努力的基石。但是科學設施的新的改善也同等重要。 因為 I 型糖尿病是一種自身免疫性疾病，所以對該過程的機制應徹底了解。還需要更多的努力去確認環(huán)境誘發(fā)因素以及這此 因素與遺傳易感性的相互作用。免疫破壞過程的基礎細胞生物學問題必須解決，特異性的 β 細胞自身抗原必須確