【導(dǎo)讀】應(yīng)該用于預(yù)防疾病，這樣一來治療疾病所需資金會相應(yīng)減少。這就是我用谷蛋白敏感性作一例子。技術(shù)在早期來測試其對谷蛋白的免疫反應(yīng)。我認(rèn)為對可測出的谷蛋白敏感和（或）。多年來病理學(xué)家已知道組織損害常伴有功能損傷。不是組織損害應(yīng)當(dāng)引起重視。谷蛋白敏感進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)只是在人生中為了達(dá)到最。佳健康而實施的保健措施的一個方面。其它更為重要的方面包括其它保健干預(yù)措。及良好口腔衛(wèi)生。詳情，請見下文“健康和營養(yǎng)十步曲”。指健康或身體系統(tǒng)的某個方面。腸類疾病的相關(guān)問題。僅關(guān)注腸道疾病的癥狀并進(jìn)行藥物治療是典型的傳統(tǒng)醫(yī)療。眾所周知，情感因素、飲食因素、壓力和體。體”）的評估和治療的方法來保持其健康，而決非僅針對某一特定部位。保持健康，而且在應(yīng)對和克服慢性疾病方面更重要。在大多數(shù)患病的情況下，都期望迅速并徹底康。任何一條腿，就會使健康從凳子上摔下來。

　　

【正文】 的話，能控制肺結(jié)核，但缺少快而容易操作的檢測技術(shù)反映了對這個問題的重要性缺乏意識。理想的做法是，如果懷疑患肺結(jié)核，就應(yīng)就地診斷并應(yīng)盡快了解藥物過敏史以便治療。在大多數(shù)國家，因為基本醫(yī)療不足和缺少足夠的實驗室和簡便快速檢測藥品敏感性的工具，這種要求還做不到。要改變這種缺憾，政府和國際援助伙伴必須投資建設(shè)一定的醫(yī)療和實驗室設(shè)施， 而且必須刻不容緩地加強對更新的診斷學(xué)的研究。 同樣，缺乏抗結(jié)核新藥品使廣泛耐藥型結(jié)核的治療具有挑戰(zhàn)性。新的治療方法幾年內(nèi)可能不會出現(xiàn) —— 因此必須 確保只有在正確的監(jiān)督下才能使用二線藥品，以保證目前藥品的有效性。有效的疫苗接種可能是預(yù)防肺結(jié)核和解決耐藥性的最好途徑，但短期還無法實現(xiàn)。我們必須在維持現(xiàn)有辦法的療效的同時投資研究和開發(fā)更好的辦法。 所有的證據(jù)表明廣泛耐藥型結(jié)核反映出對 世界衛(wèi)生組織阻止肺結(jié)核策略 所推薦的措施執(zhí)行不力。 這一策略強調(diào)推廣高質(zhì)量的 DOTS 項目，對 HIV 合并肺結(jié)核及抗藥性加以重視，加強醫(yī)療系統(tǒng)和基本醫(yī)療服務(wù)，鼓勵所有的醫(yī)務(wù)人員遵循良好的職業(yè)道德，使患者和社區(qū)居民增進(jìn)健康， 促進(jìn)和提升該領(lǐng)域的研究。這些措施從根本上要求政治上的承諾和決 心，因為在許多國家，健康還不是頭等大事。但是，現(xiàn)在高耐藥性菌種的出現(xiàn)使我們有理由把對肺結(jié)核的控制和研究放在首位。如果沒有及時的投資來應(yīng)對我們所面臨的挑戰(zhàn)，這些高耐藥性菌種不可能消失。 第九單元 A 篇 人甲型禽流感 （ H5N1） 感染 在亞洲 ， 一場史無前例的高致病性動物流行病甲型禽流感 （ H5N1） 病毒跨越物種屏障 ， 造成許多人死亡 ， 并構(gòu)成越來越嚴(yán)峻的大流行威脅。 發(fā)病率 雖然 2020年和 2020年的禽流感流行只引起極少數(shù)人發(fā)病，但東南亞地區(qū)人甲型流感（ H5N1）與甲型禽流感（ H5N1）卻大規(guī)模平行暴發(fā)，越南發(fā) 生的病例最多，特別是正在發(fā)生的第三次流行高潮，最近，印度尼西亞報告了第 1例人死亡病例。人感染的發(fā)生率尚未確定，迫切需要進(jìn)行血清流行率的研究。甲型禽流感（ H5N1）感染地理分布區(qū)域不斷擴大，最近在哈薩克斯坦、蒙古和俄羅斯的暴發(fā)表明越來越多的人群處于禽流感的危險之中。 傳播 人流感的傳播方式包括吸入傳染性飛沫和飛沫核，包括直接接觸和有可能通過（污染物）間接接觸，將病毒自我接種到上呼吸道或結(jié)膜的黏膜上。不同傳播途徑的相對傳播效率尚未確定。對于人甲型流感（ H5N1）感染，目前證據(jù)符合禽－人傳播，可能存在環(huán)境－人傳播 ，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人－人傳播。 動物對人 1997 年，發(fā)病前一周內(nèi)接觸活家禽與人的發(fā)病相關(guān)，而食用或烹制家禽產(chǎn)品或與甲型禽流感（ H5N1）患者接觸沒有明顯的相關(guān)危險因素。 接觸病禽與屠宰禽類與甲型流感（ H5N1）血清陽性相關(guān)。但大多數(shù)患者都有家禽直接接觸史，盡管那些參加大規(guī)模宰殺家禽者并沒被感染。加工處理病禽；觸摸斗雞；玩弄家禽，尤其是無癥狀但已感染的鴨；進(jìn)食鴨血或可能未煮熟的家禽都有危險因素。在泰國動物園已經(jīng)觀察到，由于給老虎和豹喂食感染的生雞，發(fā)生了對貓科動物的傳播，有人在實驗條件下觀察到對家貓 的傳播。已有人發(fā)現(xiàn)在實驗室條件下貓科動物之間的傳播。一些感染可能始于咽部或胃腸道接種病毒。 人對人 H5N1甲型流感人對人之間的傳播已被幾個家庭和一例明顯的子 — 母關(guān)系傳播所證實。這種傳播與沒有采用防范措施的密切接觸有關(guān)，至今尚未發(fā)現(xiàn)由小顆粒氣溶膠所致人際傳播的病例。 1997年，沒有明確發(fā)生由社交接觸造成的人際傳播，對有接觸史的醫(yī)務(wù)人員的血清學(xué)研究提示傳播是無效的。越南和泰國的血清調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)接觸中的無癥狀感染證據(jù)。最近，在越南北部地區(qū)采用逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（ RTPCR）對患者的接觸者進(jìn)行密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) 了輕癥病例，較多老年人感染病例，家族聚集發(fā)病的病例數(shù)增加和發(fā)病持續(xù)時間延長，這些發(fā)現(xiàn)提示當(dāng)?shù)氐牟《局昕赡芤呀?jīng)適應(yīng)人類。但是，尚需要流行病學(xué)和病毒學(xué)研究來證實這些結(jié)果。迄今為止，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院內(nèi)傳播危險較低，即使在未使用適當(dāng)?shù)母綦x措施情況下也如此。但是，越南報告了 1例護士在接觸了感染患者后發(fā)生嚴(yán)重疾病的情況。 環(huán)境對人 如果有 甲型禽流感病毒（ H5N1）在環(huán)境中存在，理論上可能存在多種其它傳播模式 。游泳時喝了被污染的水，在接觸時發(fā)生鼻內(nèi)或結(jié)膜的直接病毒接種都是其它潛在的傳播模式，這些情況同手被具有傳染性的污染 物所污染隨后發(fā)生自我病毒接種一樣。廣泛使用未經(jīng)處理的家禽糞便作肥料是另一種可能的危險因素。 臨床特征 人甲型流感（ H5N1）的臨床表現(xiàn)基于對住院患者的描述。輕度病例、亞臨床感染和非典型表現(xiàn)（例如腦病和胃腸炎）的發(fā)生率都未確定，但病例報告表明，上述每種情況都存在。大多數(shù)患者原先都是健康的幼兒或成人。 潛伏期 甲型禽流感（ H5N1）的潛伏期可能長于其它已知類型的人流感。 1997年，大多數(shù)病例發(fā)生于有接觸史 2~4天后；最近的報告表明潛伏期相似，但最長可達(dá) 8天。家族內(nèi)病例間隔通常為 2~5天，但上限可到 8~17天 ，這種情況可能是由于有尚未被認(rèn)識到的接觸感染動物或環(huán)境傳染源（環(huán)節(jié)）所致。 初始癥狀 大多數(shù)患者的最初癥狀為高燒（通常體溫 38℃）和有下呼吸道癥狀的流感表現(xiàn)。上呼吸道癥狀只是有時存在。與由甲型禽流感（ H7）病毒所致感染的患者不同，甲型禽流感（ H5N1）患者極少有結(jié)膜炎。有些患者在疾病早期出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛、胸膜痛、鼻出血和牙齦出血。沒有血液或炎性改變的水樣便似乎比人病毒所致流感更常見，并可能早于呼吸道表現(xiàn) 1周時間。一份報告報道了 2例表現(xiàn)為腦病和腹瀉而沒有明顯呼吸道癥狀的患者。 臨床病程 下呼吸道表現(xiàn) 多見于疾病早期，在就診時通?？梢园l(fā)現(xiàn)。系列觀察發(fā)現(xiàn)，患者于發(fā)病后中位時間 5天中（范圍 116天）發(fā)生呼吸困難。呼吸窘迫、呼吸急促和吸氣濕羅音是常見表現(xiàn)。痰量不等，有時帶血。幾乎所有患者都有明顯的肺炎臨床表現(xiàn)，放射學(xué)改變呈彌漫性、多灶性或斑片狀浸潤，間質(zhì)浸潤，節(jié)段性或葉性實變伴支氣管空氣征。在一項研究中，放射學(xué)異常出現(xiàn)時間是發(fā)熱后中位時間7天（范圍是 317天）。在越南胡志明市，累及至少 2個肺區(qū)的多灶性實變是患者入院時最常見的異常。胸腔積液不常見。有限的微生物學(xué)數(shù)據(jù)提示，這一過程是一種原發(fā)性病毒性肺炎，住院時 通常沒有細(xì)菌疊加感染。 呼吸衰竭的病程與彌漫性、雙側(cè)性、毛玻璃樣滲出及急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）表現(xiàn)相關(guān)。在泰國，從發(fā)病到 ARDS的中位時間是 6 天（范圍 4~13天）。多臟器衰竭伴腎功能不全體征和有時發(fā)生心臟受損（包括心臟擴張和室上性心動過速性心律失常）的病例很常見。其它并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)肺炎、肺出血、氣胸、全血細(xì)胞減少、 Reye綜合征和沒有菌血癥證據(jù)的膿毒癥綜合征。 死亡率 雖然總死亡率可能很低，但住院患者的死亡率很高 。 1997年，大多數(shù)死亡患者年齡都在 13歲以上，與此相反，最近發(fā)生的甲型禽流感 （ H5N1）感染在嬰幼兒中有很高的死亡率 。在泰國年齡小于 15歲的患者中，病死率為 89％。死亡時間平均為發(fā)病后 9天或 10天（范圍 630天），大多數(shù)患者死于進(jìn)行性呼吸衰竭。 實驗室檢查結(jié)果 常見的實驗室檢查結(jié)果是：白細(xì)胞減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；輕中度血小板減少；轉(zhuǎn)氨酶水平輕度或中度升高?；颊哌€發(fā)生可能與皮質(zhì)類固醇使用相關(guān)的明顯高血糖，有的患者肌酐水平升高。在泰國，死亡危險的升高與入院時白細(xì)胞、血小板以及特別是淋巴細(xì)胞計數(shù)減少相關(guān)。 病毒學(xué)診斷 分別用病毒分離和檢測 H5特異 RNA或兩者同時使用，可在患者死 亡前證實甲型流感（ H5N1）診斷。與人甲型流感不同，甲型禽流感（ H5N1）感染咽部病毒檢出率和病毒 RNA水平均高于鼻部標(biāo)本。在越南，從發(fā)病到咽拭子標(biāo)本檢出病毒 RNA的間隔范圍是 215天（中位數(shù)是 ），發(fā)病后 4~8天的咽拭子病毒負(fù)荷量，甲型禽流感（ H5N1）患者高于甲型（ H3N2）流感或甲型（ H1N1）流感患者至少 10倍。香港早期研究也發(fā)現(xiàn)，鼻咽標(biāo)本的病毒負(fù)荷低。在檢測甲型流感（ H5N1）感染方面，商品化的快速抗原檢測方法不如 RTPCR檢測敏感。在泰國，在發(fā)病后 418天甲型流感（ H5N1）培養(yǎng)物陽 性的 11例患者中，只有 4例（ 36％）的快速抗原檢測結(jié)果陽性。 處理 大 多數(shù)甲型禽流感（ H5N1）住院患者在入院后 48小時內(nèi)需要機械通氣，加強多臟器功能衰竭監(jiān)護，有時還需要加強低血壓監(jiān)護 。在 大多數(shù)患者中，除了采用廣譜抗生素進(jìn)行常規(guī)治療外，還要采用抗病毒藥物（聯(lián)合或不聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇）進(jìn)行治療。雖然這些治療效果尚未得到嚴(yán)格評估 。雖然早期使用抗病毒藥物似乎有益。在病程的后期實施這些干預(yù)措施并沒使總死亡率明顯下降。在患者使用奧司他韋后 2天或 3天內(nèi)培養(yǎng)出病毒便消失了。但在死亡的患者中，盡管早期服用過奧司他韋治療，臨 床病情仍有發(fā)展，咽部病毒負(fù)荷無不下降。 第十單元 A 篇 糖尿病研究展望 臨床及研究進(jìn)展 糖尿病指以血糖升高為主要特征的若干病癥。其最常見的兩種類型稱為 I 型糖尿病和 II 型糖尿病。雖然有關(guān)研究已經(jīng)極大地提高了我們對 I 型及 II 型糖尿病的認(rèn)識，但仍然有許多工作要做。 血糖水平升高被證明是糖尿病長期并發(fā)癥的一個直接原因，這是已經(jīng)取得的一個重大成就。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（ DCCT）以及英國前瞻性糖尿病研究（ UKPDS）均表明，盡可能地把血糖水平控制到接近正常可防止和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)性病變以及 大血管疾病的發(fā)展。 每當(dāng)血糖水平盡可能控制至正常標(biāo)準(zhǔn)就減少并發(fā)癥發(fā)生這個事實已經(jīng)成為臨床和研究工作的工作重點，并據(jù)此來解釋致病機制、設(shè)計新的治療方法。 這一見解恰好與家庭檢測血糖系統(tǒng)的發(fā)展相吻合，使全天檢測血糖成為可能，也與新的胰島素制劑、胰島素輸送裝置（比如胰島素泵）以及口服抗糖尿病藥物的出現(xiàn)相吻合。 I 型糖尿病占糖尿病總數(shù)的 5%到 10%，多發(fā)生于兒童和青少年，以前稱為胰島素依賴型糖尿病或青少年發(fā)病型糖尿病。該病是由于分泌胰島素的胰島 β 細(xì)胞的自身免疫破壞所引起的。這是一個隱匿的破壞過程，可持續(xù)多年并最終導(dǎo)致胰 島素分泌衰竭。這一自身免疫過程是由遺傳和環(huán)境因素引起的，而且多個基因都與發(fā)病機制有關(guān)。在臨床階段之前，各種對抗 β 細(xì)胞抗原的自身免疫抗體成為糖尿病前期標(biāo)志物，使早期檢測并采取可能的預(yù)防措施成為可能。 I 型糖尿病患者需要胰島素療法維持生命，但血糖仍難以控制，大多數(shù)患者最終出現(xiàn)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前需要的是改進(jìn) I 型糖尿病的治療方法，直到能有效阻止其發(fā)展。 現(xiàn)在需要既切實可行又能應(yīng)用于所有 I型糖尿病患者的嚴(yán)格控制血糖的新方法，包括胰島素的輸注方法、更好的胰島素構(gòu)型以及實用而又負(fù)擔(dān)得起、無創(chuàng)的自我檢測血糖的方法，該檢測 方法應(yīng)能與患者特異性的胰島素治療方案配套。糖尿病的治愈將需要永久地替更損失的 β 細(xì)胞功能，這就涉及胰島細(xì)胞移植、 β 細(xì)胞再生和永久的胰島素分泌細(xì)胞系的形成。要達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生這一最終目標(biāo)，需要多學(xué)科極大努力，識別出容易引起 I 型糖尿病的易感基因，以及誘發(fā)該病且相互作用的環(huán)境因素，還要對自身免疫破壞過程中細(xì)胞和分子水平方面的原因有透徹的了解。 II 型糖尿病占了糖尿病患者總數(shù)的 90%95%，其發(fā)病率在不斷增加，尤其是在少數(shù)民族人當(dāng)中。 II 型糖尿病是異源性的、多基因疾病，其致病基因已在該病選定的亞型中得到確認(rèn)。有多個 糖尿病基因存在，每個患者可能不只與一個基因有關(guān)。一些已知的環(huán)境因素有肥胖、久坐的生活方式和衰老。肥胖可能是 II型糖尿病增多的主要環(huán)境因素。一些容易引起肥胖的激素、基因和環(huán)境因素已經(jīng)被證實。 在絕大多數(shù) II 型糖尿病患者中，胰島素抵抗是一個特征性的代謝缺陷。這種缺陷在發(fā)生高血糖之前多年的糖尿病前期就能表現(xiàn)出來。作為胰島素抵抗的結(jié)果， β 細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素。如果充足，代償?shù)母咭葝u素血癥能把血糖水平維持在正常范圍。在那些注定發(fā)展為糖尿病的個體中， β 細(xì)胞功能最終下降，出現(xiàn)胰島素相對不足。因此，胰島素抵抗和 β 細(xì)胞功能衰竭 共同導(dǎo)致了代償機能減退的高血糖糖尿病狀態(tài)。 胰島素作用級聯(lián)的許多分子步驟已經(jīng)確認(rèn)， β 細(xì)胞胰島素分泌途徑的多個成分已經(jīng)闡明。研究人員開始了解 II 型糖尿病易感性的復(fù)雜異源的遺傳決定因素。對基因變異、基因表達(dá)圖譜以及遺傳與環(huán)境誘發(fā)因素相互作用的認(rèn)識必須得到加強。 這將為藥理學(xué)干預(yù)提供新的目標(biāo)。 目前的問題 有關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)生物學(xué)、流行病學(xué)和治療已有相當(dāng)多的了解，而且還有一些非同尋常的機會去了解、治療、治愈和預(yù)防糖尿病。伴隨著這些機會而來的是源源不斷的挑戰(zhàn)和障礙。糖尿病研究工作小組已經(jīng)確認(rèn)了若干研究領(lǐng)域，這些領(lǐng)域是 為完成此研究目標(biāo)，在科學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施方面必須取得重大進(jìn)步和變化所提供的唯一機會。 識別 I 型和 II型糖尿病遺傳成分是該研究領(lǐng)域唯一最重要的任務(wù)，因為對糖尿病等位基因的闡明將影響對該病發(fā)病機制的理解以及在并發(fā)癥、治療、治愈和預(yù)防方面的努力。 新知識和新技術(shù)要應(yīng)用于糖尿病研究，為達(dá)到此目標(biāo)需要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、多學(xué)科的、有資金保障的多方面努力。對科學(xué)家個人資助的增加是這種努力的基石。但是科學(xué)設(shè)施的新的改善也同等重要。 因為 I 型糖尿病是一種自身免疫性疾病，所以對該過程的機制應(yīng)徹底了解。還需要更多的努力去確認(rèn)環(huán)境誘發(fā)因素以及這此 因素與遺傳易感性的相互作用。免疫破壞過程的基礎(chǔ)細(xì)胞生物學(xué)問題必須解決，特異性的 β 細(xì)胞自身抗原必須確