【正文】 各種CRRT模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn)h)Qd(mL/min)IHD低高低通量200～250無500小分子溶質(zhì)清楚快，但不利于中分子清除，易發(fā)生低血壓SLED低高低通量200無300心血管耐受性好HVHF高低高通量100～20035～100無中、小分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)SVVH高低高通量100～20035～60無中分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)PHVHF高低高通量100～200超高流量6～8h后，35mL/（kg治療原理濾器超濾系數(shù)血流量置換 (透析) 液速率主要特點(diǎn)下面是接受CRRT治療患者常用抗生素的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)[134]，僅供參考。濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比。CRRT的機(jī)械因素也可影響藥物清除率。蛋白結(jié)合率低的抗生素容易被CRRT清除。大多數(shù)文獻(xiàn)主要研究CRRT時的抗生素劑量調(diào)整。 RRT中藥物濃度變化和計算方法抗生素是重癥患者治療中最常用的藥物。2，UF代表超濾液內(nèi)的藥物濃度，A是動脈內(nèi)藥物濃度，V是靜脈內(nèi)藥物濃度。247。 [UF] =SC藥物的篩漏系數(shù)(Sieving coefficient, SC主要介紹氨基酸和蛋白質(zhì)丟失量以及如何補(bǔ)充二、藥物劑量調(diào)整RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關(guān)。營養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營養(yǎng)[130, 131]。大約10～15g/day。因此，營養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失。這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題。血流速率與血小板關(guān)系感染的預(yù)防㈢ 血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRT治療。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。低血壓原因和處理㈡ 感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時處理：常見并發(fā)癥描述：4大類㈠ 低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時少見。而一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖[126]，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。RRT過程中凝血發(fā)生動態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。 正水平衡病人死亡率高㈢凝血功能監(jiān)測RRT應(yīng)用抗凝劑時易發(fā)生出血?；谝陨匣A(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率[125]。Vincent等在24個歐洲國家的198個ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)[123]。血液動力學(xué)監(jiān)測的理由：IHD可有低血壓；負(fù)水治療㈡體液量監(jiān)測CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。 治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測㈠血流動力學(xué)重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時發(fā)生率更高。多種毒物的清除模式可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))[118]、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119]、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬古霉素過量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。介紹HP特點(diǎn)![if !supportLists]⒉該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術(shù)，動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。[C級]㈧中毒 有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。Naka報道[115] [V級證據(jù)]，超高通量濾器可在48小時內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。尿pH，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動等所導(dǎo)致。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。, p=)和液體凈丟失量( vs , p=)顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級證據(jù)]顯示，治療48小時后，血濾組的體重降低(5177。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+ 、K+、HCO3濃度正?；菼HD更加有效[110][Ⅲ級證據(jù)]，這對患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。 急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。另外幾項報道顯示，發(fā)生高鈉血癥2448小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107]。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ㈤重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時機(jī)仍不十分明確。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL6顯著低于對照組(P)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)[100][Ⅱ級證據(jù)]。[D級]⒉創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級證據(jù)]，而對暴發(fā)性胰腺炎則采取50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時獲得顯著療效[99][Ⅴ級證據(jù)]。[C級]⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個證據(jù)難以說明其有意義。 研究表明，腹痛、腹脹緩解時間、CT積分、APACHEⅡ積分、住院時間及住院費(fèi)用均較對照組顯著降低[98][Ⅱ級證據(jù)]。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級證據(jù)]，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效，但該研究沒有明確CVVH開始距發(fā)病時間，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者，因此與發(fā)病72小時內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。 暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個特殊類型，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH[96][Ⅱ級證據(jù)]。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過和CVVH，也就是說，SAP患者發(fā)病72小時內(nèi)，不宜采取長時間的血液濾過[95][Ⅲ級證據(jù)]。 小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級證據(jù)]。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時間存在差異，證據(jù)是72小時內(nèi)開始推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。另外一個小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時內(nèi)接受CVVH，其改善血液動力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效[92][Ⅱ級證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，這就難以評估遠(yuǎn)期療效。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時間為412h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短(P)；第14天的胰腺CT評分和第10天APACHE II 評分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低。 ⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45100.推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。上述證據(jù)初步說明高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。80例全身感染患者的回顧性對照研究[80][Ⅲ級證據(jù)]，首先采用6小時HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和ICU 留滯時間明顯縮短。 接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者 [89][ Ⅱ級證據(jù)]，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量 /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級證據(jù)]。HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86, 87]，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79]。除HVHF外，血漿濾過聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90] [Ⅱ級證據(jù)]。這個研究表明，盡管兩個模式的機(jī)制均為對流，然而劑量的差異帶來療效的不同。 ⒉模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。基于目前的認(rèn)識，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預(yù)后是有益的。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、 IL1 beta、IL6 和 IL8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異[85][Ⅱ級證據(jù)]。 這兩個研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ級證據(jù)]認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預(yù)后，但是恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示[78] [ I級證據(jù)]，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議。該研究納入的均是重癥患者，而對流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低。2008年的一項RCT(1124例)研究探討了治療劑量對預(yù)后影響，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量()患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異(% vs 48%)。[B級](2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對流與彌散清除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。目前，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。(1)CVVH治療劑量在Ronco 等一項多中心、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h 組的患者存活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ級證據(jù)]。介紹一種較新的模式SLED目前對治療劑量的研究主要是針對CVVH、CVVHDF和IHD。[D級]持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained lowefficiency dialysis, SLED)是近來發(fā)展起來的一個模式。比較CRRT和IRRT的優(yōu)缺點(diǎn)，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD；CRRT優(yōu)于IRRT。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，雖然CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。同一年Tonelli 的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無差異[68][Ⅰ級]。另外一項研究顯示，盡管兩個模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時間、ICU留置時間和住院天數(shù)無差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD[66][Ⅰ級證據(jù)]。Mehta則比較了CVVHDF和IHD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復(fù)率無差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復(fù)率(%)顯著高于IHD(%)；進(jìn)一步交叉試驗顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復(fù)率(%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(%)[64][Ⅰ級證據(jù)]。Augustine等在一項80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣C