【正文】 各種CRRT模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn)h)Qd(mL/min)IHD低高低通量200～250無500小分子溶質(zhì)清楚快，但不利于中分子清除，易發(fā)生低血壓SLED低高低通量200無300心血管耐受性好HVHF高低高通量100～20035～100無中、小分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)SVVH高低高通量100～20035～60無中分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)PHVHF高低高通量100～200超高流量6～8h后，35mL/（kg治療原理濾器超濾系數(shù)血流量置換 (透析) 液速率主要特點(diǎn)下面是接受CRRT治療患者常用抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)[134]，僅供參考。濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比。CRRT的機(jī)械因素也可影響藥物清除率。蛋白結(jié)合率低的抗生素容易被CRRT清除。大多數(shù)文獻(xiàn)主要研究CRRT時(shí)的抗生素劑量調(diào)整。 RRT中藥物濃度變化和計(jì)算方法抗生素是重癥患者治療中最常用的藥物。2，UF代表超濾液內(nèi)的藥物濃度，A是動(dòng)脈內(nèi)藥物濃度，V是靜脈內(nèi)藥物濃度。247。 [UF] =SC藥物的篩漏系數(shù)(Sieving coefficient, SC主要介紹氨基酸和蛋白質(zhì)丟失量以及如何補(bǔ)充二、藥物劑量調(diào)整RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個(gè)因素相關(guān)。營養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營養(yǎng)[130, 131]。大約10～15g/day。因此，營養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失。這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和處理相應(yīng)問題。血流速率與血小板關(guān)系感染的預(yù)防㈢ 血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRT治療。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。低血壓原因和處理㈡ 感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理：常見并發(fā)癥描述：4大類㈠ 低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時(shí)少見。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖[126]，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。RRT過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。 正水平衡病人死亡率高㈢凝血功能監(jiān)測(cè)RRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血?；谝陨匣A(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率[125]。Vincent等在24個(gè)歐洲國家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)[123]。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的理由：IHD可有低血壓；負(fù)水治療㈡體液量監(jiān)測(cè)CRRT過程中監(jiān)測(cè)體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。 治療過程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)㈠血流動(dòng)力學(xué)重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。多種毒物的清除模式可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))[118]、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119]、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬古霉素過量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。介紹HP特點(diǎn)![if !supportLists]⒉該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。[C級(jí)]㈧中毒 有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。Naka報(bào)道[115] [V級(jí)證據(jù)]，超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。尿pH，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。, p=)和液體凈丟失量( vs , p=)顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無差異。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級(jí)證據(jù)]顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(5177。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+ 、K+、HCO3濃度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，這對(duì)患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥2448小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107]。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ㈤重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時(shí)機(jī)仍不十分明確。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL6顯著低于對(duì)照組(P)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)[100][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。[D級(jí)]⒉創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時(shí)也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，而對(duì)暴發(fā)性胰腺炎則采取50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時(shí)獲得顯著療效[99][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。[C級(jí)]⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個(gè)證據(jù)難以說明其有意義。 研究表明，腹痛、腹脹緩解時(shí)間、CT積分、APACHEⅡ積分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較對(duì)照組顯著降低[98][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級(jí)證據(jù)]，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效，但該研究沒有明確CVVH開始距發(fā)病時(shí)間，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者，因此與發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。 暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個(gè)特殊類型，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH[96][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過和CVVH，也就是說，SAP患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，不宜采取長時(shí)間的血液濾過[95][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。 小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時(shí)間存在差異，證據(jù)是72小時(shí)內(nèi)開始推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。另外一個(gè)小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH，其改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開始血濾的療效[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，這就難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時(shí)間為412h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短(P)；第14天的胰腺CT評(píng)分和第10天APACHE II 評(píng)分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低。 ⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時(shí)機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45100.推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。上述證據(jù)初步說明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。80例全身感染患者的回顧性對(duì)照研究[80][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，首先采用6小時(shí)HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和ICU 留滯時(shí)間明顯縮短。 接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評(píng)分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者 [89][ Ⅱ級(jí)證據(jù)]，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量 /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時(shí)的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87]，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79]。除HVHF外，血漿濾過聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90] [Ⅱ級(jí)證據(jù)]。這個(gè)研究表明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流，然而劑量的差異帶來療效的不同。 ⒉模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。基于目前的認(rèn)識(shí)，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對(duì)改善預(yù)后是有益的。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、 IL1 beta、IL6 和 IL8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無顯著差異[85][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。 這兩個(gè)研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ級(jí)證據(jù)]認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預(yù)后，但是恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示[78] [ I級(jí)證據(jù)]，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議。該研究納入的均是重癥患者，而對(duì)流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低。2008年的一項(xiàng)RCT(1124例)研究探討了治療劑量對(duì)預(yù)后影響，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量()患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異(% vs 48%)。[B級(jí)](2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對(duì)流與彌散清除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。目前，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。(1)CVVH治療劑量在Ronco 等一項(xiàng)多中心、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h 組的患者存活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。介紹一種較新的模式SLED目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。[D級(jí)]持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained lowefficiency dialysis, SLED)是近來發(fā)展起來的一個(gè)模式。比較CRRT和IRRT的優(yōu)缺點(diǎn)，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD；CRRT優(yōu)于IRRT。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，雖然CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。同一年Tonelli 的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無差異[68][Ⅰ級(jí)]。另外一項(xiàng)研究顯示，盡管兩個(gè)模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時(shí)間、ICU留置時(shí)間和住院天數(shù)無差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD[66][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。Mehta則比較了CVVHDF和IHD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復(fù)率無差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復(fù)率(%)顯著高于IHD(%)；進(jìn)一步交叉試驗(yàn)顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復(fù)率(%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(%)[64][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。Augustine等在一項(xiàng)80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣C