【正文】 總?cè)萘康?20%為宜，～，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導管進行正壓沖洗[16]。[B級]![if !supportLists]二、 ![endif]置換液及透析液的成分以及配制㈠置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標作個體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方[17]?？芍苯踊蜷g接提供HCO3的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18] [Ⅱ級證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點[19][Ⅰ級證據(jù)]。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20] [Ⅲ級證據(jù)]。[B級]![if !supportLists]三、 ![endif]濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。纖維素膜的價格低廉，但通量低、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復膿毒癥患者外周血單核細胞增殖[22] [Ⅱ級證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL6和IL1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[23][Ⅱ級證據(jù)]。[C級]合成膜的吸附作用是CRRT清除細胞因子的機制之一，但濾器的吸附作用在一定時間內(nèi)可到達飽和。所以感染性休克患者接受RRT時應(yīng)當定期更換血濾器以增加細胞因子的清除。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預沖與維護保證體外管路通暢是RRT順利進行的關(guān)鍵。但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異[28][Ⅱ級證據(jù)]。體外管路采用肝素生理鹽水預沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達到目的[28][Ⅴ級證據(jù)][29][Ⅱ級證據(jù)]。管路使用過程中的護理，間斷沖洗推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。一般認為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)]。另一項隨機對照交叉試驗提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級]。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。普通肝素抗凝有較高出血風險、誘導血小板減少的風險(heparininduced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ 缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應(yīng)用較多。 ![endif]全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風險（無活動性出血且基線凝血指標基本正常）的患者。h）的速度持續(xù)靜脈輸注[36, 37]。肝素抗凝方法和監(jiān)測方法推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 [E級]![if !supportLists]2.在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[39][Ⅳ級證據(jù)]，但也有研究認為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30] 。與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費用較高[41][Ⅱ級證據(jù)]。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[42][Ⅴ級證據(jù)]。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級證據(jù)]。前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學㈣檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時，一般采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子, 為充分拮抗其抗凝活性， ～[45, 46][Ⅱ級證據(jù)]。因此，有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)]。[A級]㈤其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險[48][Ⅱ級證據(jù)]。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。第三部分 ![endif]治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。 ![endif]治療時機：2000年初期，Ronco和Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH)、氮質(zhì)血癥(BUN30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫℃ )、病理性凝血障礙需要大量血制品。但是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學依據(jù)。RIFLE分級標準誕生后，贊同采用該標準定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案[53]。采用尿量和（或）肌酐作為指標決定RRT時機究竟孰優(yōu)孰劣，尚無定論。Bou man C 等對合并ARF的重癥患者(n=106例)該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過443μmol/，而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時尿量少于100ml，給速尿50mg無效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開始 CVVHDF治療的時間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級證據(jù)]。以BUN作為RRT開始指標的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN 15 mmol/L時接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN 43 mmol/L時接受RRT）(39% vs 20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點[59][ Ⅲ級]。不一而足，采用何種指標，如何界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療[60]。[D級]![if !supportLists]2.瑞典一項ARF的多中心回顧性隊列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復率前者顯著增高[61][Ⅰ級證據(jù)]，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者，而IHD的優(yōu)點主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物[62][Ⅰ級證據(jù)]。上述3個研究比較了單一清除溶質(zhì)機制對預后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對死亡率無影響，CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和清除過多的體液方面更加有優(yōu)勢。Jacka的研究也得出相同的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復率(%)顯著高于IHD(%)[65][Ⅳ級證據(jù)]。2002年Kellum[67][Ⅰ級證據(jù)]的研究是唯一認為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對疾病的嚴重度和研究質(zhì)量進行調(diào)整后，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT；在其中6個疾病嚴重度相似的研究中， CRRT死亡率也顯著降低。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預后[6971][Ⅰ級]。因為ICU的患者往往伴有血液動力學的紊亂和毛細血管滲漏導致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。2004年，Kumar研究發(fā)現(xiàn)，SLED在穩(wěn)定血液動力學和清除小分子溶質(zhì)方面比CVVHD更有效[15, 72]，而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD，但是循證醫(yī)學證據(jù)較少，其對重癥患者的療效難以肯定。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量另一項RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)ARF的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動脈壓在目標水平[73]。CVVH的治療劑量不低于35推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(, 25ml/kg/h)(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率顯著高于單純CVVH[75][ I級證據(jù)]，這個研究的缺點是兩個不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因為治療劑量升高導致生存率提高的結(jié)論。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動力學穩(wěn)定的患者接受IHD，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED [76][ I級證據(jù)] 。Tolwani研究(200例)比較CVVHDF不同治療劑量的效果表明，35ml/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無統(tǒng)計學差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復率(69%)與標準治療劑量(80%)無統(tǒng)計學意義[77][Ⅰ級證據(jù)]。不同模式進行比較治療劑量，不恰當；同一模式比較劑量對存活率無差異。(3)IHD血液透析的治療劑量用尿素清除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治療時間，V是分布容積[6]。35 ml/kg/ Kt/V/day [7]。IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦㈡ 全身感染⒈治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[7981]，但是支持這一觀點的多數(shù)文獻是非對照研究，需進一步RCT研究[82]。最近對80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示[83][Ⅱ級證據(jù)]，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進行研究。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率(APACHE II 和SOFA系統(tǒng)預測死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率[86, 87]，認為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79, 88]。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。有研究表明：33例全身感染患者隨機分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過清除感染性休克患者血清內(nèi)ILIL1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級證據(jù)]。另外一項前瞻、國際性和非隨機研究[84][ Ⅲ級證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率(APACHE II 和SOFA系統(tǒng)預測死亡率)顯著降低。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達到治療目的。 所有證據(jù)均提示HVHF有效⒊劑量RRT能否改善全身感染的預后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達到，這難以在臨床工作中實現(xiàn)，為此人們對較低治療劑量進行研究。全身感染的常用治療劑量有 35L/4 h [87][Ⅳ級證據(jù)]、4060ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再給與CVVH 1618小時)[79][Ⅴ級證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可顯著改善感染性休克患者的血流動力學、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。目前文獻報道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。[D級]㈢ 全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。一項20例患者小樣本RCT研究[91][Ⅱ級證據(jù)]入選標準包括發(fā)病72小時內(nèi)、 暫無手術(shù)指征、APACHEⅡ8分。這個研究將接受血濾的距發(fā)病時間控制在72小時內(nèi)，并且適合非手術(shù)治療的患者，這兩個條件較為重要，因為發(fā)病超過72小時后，細胞因子的級鏈反應(yīng)開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體現(xiàn)。2006年的回顧性研究[93][Ⅲ級證據(jù)]顯示，發(fā)病72小時內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反應(yīng)期需要接受C