【正文】 ,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,CBP治療(zh236。,主要介紹CRRT CRRT的特點(diǎn)： ①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ②溶質(zhì)去除率高 ③加快急性腎衰竭的恢復(fù) ④去除炎癥介質(zhì) ⑤改善(gǎish224。),血漿(xu232。)球蛋白〔IgG.M.A〕 子 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì) 中 化學(xué)中毒 分 膽紅素 子 維生素 尿素氮 肌 酐 小 糖 水 分 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl) 子 水份〔H2O〕,血透,血濾,灌流(ɡu224。),吸附,500,5000,50000以上,第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。n),對(duì)流(du236。nlǐ)—吸附譜,彌散(m237。nɡ)的血液凈化技術(shù),第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。,二、ICU最常用(ch225。)物質(zhì)的特點(diǎn)來(lái)選擇血液凈化技術(shù)的方式。,第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。nɡ)作用或伴有嚴(yán)重肝腎功能損害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選擇CRRT。藥物或毒物中毒時(shí)，當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性(d,第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。ng)，同時(shí)去除大量炎癥介質(zhì)，并可能有助于改善SIRS，改善病癥，對(duì)提高存活率尚無(wú)明確結(jié)論。CRRT能精確地控制容量、電解質(zhì)和酸堿平衡(p237。,第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。ngdī)死亡率。,2.8 肝性腦病 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全說(shuō)明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血中氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關(guān)。血液濾過(guò)還可通過(guò)補(bǔ)充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。另外，CBP也常伴有SIRS。,2.6 心肺旁路 心肺旁路〔cardiopulminary bypass，CBP〕患者行CRRT主要目的是去除過(guò)多(ɡu242。在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血液循環(huán)之前采用CRRT，同時(shí)進(jìn)行胸腔和腹腔灌洗。)胰腺組織壞死，炎癥反響，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。,第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。乳酸鹽通過(guò)肝臟以1∶1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。n)液或透析液進(jìn)入體內(nèi)的堿基量。②CRRT的方式及治療劑量：即以對(duì)流還是以對(duì)流與彌散聯(lián)合去除溶質(zhì)，這就涉及到CRRT時(shí)內(nèi)源性HCO3的去除率及經(jīng)置換(zh236。,第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。nhu225。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿?，低灌注與休克的嚴(yán)重程度，且與預(yù)后有關(guān)。nhu225。休克是組織氧供與需求之間的失衡，組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多。,第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應(yīng)該早期充分透析，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，堿化尿液。,肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過(guò)比其它(q237。如處理不當(dāng)，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征。,2.3 擠壓綜合征 擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或驅(qū)干，受外界重物(如被倒塌的工事，房屋)擠壓或固定體位自壓1h以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死(hu224。此外，CO2產(chǎn)生減少，與置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽的堿化作用有關(guān)，有助于減輕高碳酸血癥 。 CRRT時(shí)的低溫，可使ARDS患者減少氣體交換，從而使CO2產(chǎn)生減少，以防止由換氣裝置(zhuāngzh236。Cosentino等報(bào)道，對(duì)ARDS的患者用標(biāo)準(zhǔn)的支持療法與CRRT隨機(jī)治療，提示血液濾過(guò)可以改善存活率，而氣體交換參數(shù)比對(duì)照組更好，與血管外肺間質(zhì)水腫(簡(jiǎn)稱肺水)大量去除有關(guān)。,第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，因此它們的關(guān)系是SIRS→ARDS→MODS。diǎn)的急性呼吸衰竭，為臨床較常見(jiàn)和病死率極高的危重病。,第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 近年來(lái)，研究SIRS的發(fā)病機(jī)制(jīzh236。,2.1 全身炎癥反響綜合征 SIRS是由各種損傷引起的全身性反響，無(wú)論其原發(fā)病因，也無(wú)論有無(wú)感染存在，均稱為SIRS。)炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)SIRS，ARDS，MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理產(chǎn)生影響，從而擴(kuò)大了CRRT臨床應(yīng)用范圍。因此早期應(yīng)用CRRT去除(q249。,近年來(lái)，已發(fā)現(xiàn)CRRT能去除大量中大分子炎性介質(zhì)，根據(jù)這一點(diǎn)，早期的治療關(guān)鍵是去除這些特殊介質(zhì)，如白細(xì)胞介素I〔ILI〕，腫瘤壞死因子〔TNF〕，血小板活化因子〔PAF〕及心肌抑制因子〔myocardial depressant substance，MDS〕，而這些介質(zhì)是導(dǎo)致SIRS的危險(xiǎn)因素。nj236。,目前CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，它并不是標(biāo)準(zhǔn)血液透析的一種單純簡(jiǎn)單的改進(jìn)，對(duì)重?；颊叩闹委熞膊煌谝话隳I臟疾病，前者病情往往危重，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療。,適應(yīng)證 1 CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用 1.1 ARF伴有心血管功能(gōngn233。)〕。)〕、ＣＶＶＨＤ〔連續(xù)靜靜脈血液透析〕、ＣＶＶＨＤＦ〔連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)(lǜ ɡu242。)〕、ＣＶＶＨ〔連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)(lǜ ɡu242。,〔六〕連續(xù)性腎臟替代治療〔cotinuous renal replacement therapy，CRRT〕或連續(xù)性血液凈化技術(shù)(cotinuous blood purification technic CBPT ) CRRT是指所有緩慢、連續(xù)去除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。③妊娠。qiāng)內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。,適應(yīng)證 同血液透析 禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：①?gòu)V泛腹膜粘連、腹腔(f249。n)，以到達(dá)去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。,〔五〕腹膜透析〔Peritoneal dialysis〕 原理 腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)〔擴(kuò)散作用〕；水分那么從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)〔滲透作用〕。⑨高脂血癥。⑦重癥牛皮癬。⑤肝昏迷。③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜等。,適應(yīng)證 ①免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血－腎炎綜合征等。jiāng)置換療法〔Plasma Exchange therapy,PE) 原理 PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將別離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以去除患者血漿中抗體，激活免疫反響的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。)的優(yōu)點(diǎn),第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。)灌流120150