【正文】 (HP)HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級證據(jù)]。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊張和注水感。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。, p=)和液體凈丟失量( , p=)顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級證據(jù)]顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(5177。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+、K+、HCO3濃度正?；菼HD更加有效[110][Ⅲ級證據(jù)]，這對患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥2448小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107]。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ㈤重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時(shí)機(jī)仍不十分明確。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL6顯著低于對照組(P)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)[100][Ⅱ級證據(jù)]。[D級]⒉創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時(shí)也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級證據(jù)]，而對暴發(fā)性胰腺炎則采取50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時(shí)獲得顯著療效[99][Ⅴ級證據(jù)]。[C級]⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個(gè)證據(jù)難以說明其有意義。③CVVH聯(lián)合腹膜透析 研究表明，腹痛、腹脹緩解時(shí)間、CT積分、APACHEⅡ積分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較對照組顯著降低[98][Ⅱ級證據(jù)]。小樣本RCT研究顯示[92][Ⅱ級證據(jù)]，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH可改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率，該作者沒有觀察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最終療效。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過和CVVH，也就是說，SAP患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，不宜采取長時(shí)間的血液濾過[95][Ⅲ級證據(jù)]。[C級]⑵模式①短時(shí)血液濾過(SVVH) 小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級證據(jù)]。2006年的回顧性研究[93][Ⅲ級證據(jù)]顯示，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反應(yīng)期需要接受CVVH治療，而重癥胰腺炎則采取短時(shí)血液濾過(SVVH)。這個(gè)研究將接受血濾的距發(fā)病時(shí)間控制在72小時(shí)內(nèi)，并且適合非手術(shù)治療的患者，這兩個(gè)條件較為重要，因?yàn)榘l(fā)病超過72小時(shí)后，細(xì)胞因子的級鏈反應(yīng)開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體現(xiàn)。一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究[91][Ⅱ級證據(jù)]入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、 暫無手術(shù)指征、APACHEⅡ8分。[D級]㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。全身感染的常用治療劑量有35L/4 h[87][Ⅳ級證據(jù)]、4060ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再給與CVVH 1618小時(shí))[79][Ⅴ級證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可顯著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn)，為此人們對較低治療劑量進(jìn)行研究。所有證據(jù)均提示HVHF有效⒊劑量RRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的。另外一項(xiàng)前瞻、國際性和非隨機(jī)研究[84][ Ⅲ級證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時(shí)HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低。有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過清除感染性休克患者血清內(nèi)ILIL1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級證據(jù)]。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87]，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79, 88]。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)]。最近對80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示[83][Ⅱ級證據(jù)]，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進(jìn)行研究。IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦㈡ 全身感染⒈治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[7981]，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對照研究，需進(jìn)一步RCT研究[82]。35 ml/kg/ Kt/V/day [7]。 (3)IHD血液透析的治療劑量用尿素清除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治療時(shí)間，V是分布容積[6]。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議。該研究納入的均是重癥患者，而對流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低。2008年的一項(xiàng)RCT(1124例)研究探討了治療劑量對預(yù)后影響，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量()患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異(% vs 48%)。[B級](2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對流與彌散清除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。目前，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量 (1)CVVH治療劑量在Ronco等一項(xiàng)多中心、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h組的患者存活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ級證據(jù)]。2004年，Kumar研究發(fā)現(xiàn)，SLED在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除小分子溶質(zhì)方面比CVVHD更有效[15, 72]，而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，其對重癥患者的療效難以肯定。盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個(gè)薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預(yù)后[6971][Ⅰ級]。2002年Kellum[67][Ⅰ級證據(jù)]的研究是唯一認(rèn)為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對疾病的嚴(yán)重度和研究質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整后，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT；在其中6個(gè)疾病嚴(yán)重度相似的研究中， CRRT死亡率也顯著降低。Jacka的研究也得出相同的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復(fù)率(%)顯著高于IHD(%)[65][Ⅳ級證據(jù)]。上述3個(gè)研究比較了單一清除溶質(zhì)機(jī)制對預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對死亡率無影響，CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多的體液方面更加有優(yōu)勢。瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復(fù)率前者顯著增高[61][Ⅰ級證據(jù)]，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物[62][Ⅰ級證據(jù)]。定義早期RRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時(shí)間推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究，顯示腎衰發(fā)生時(shí)間2天接受RRT治療者，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時(shí)間5天接受RRT治療的效果。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，血肌酐≤309 μmol/L時(shí)接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ級證據(jù)]。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰島素葡萄糖治療后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治療組，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后[56][ Ⅳ級證據(jù)]。Bou man C 等對合并ARF的重癥患者(n=106例) 進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續(xù)少尿≤12h)的28 d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指數(shù)＜150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義[55]（Ⅱ級證據(jù)）。采用尿量和（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無定論。RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案[53]。但是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。兩大類![if !supportLists]二、 ![endif]治療時(shí)機(jī)、模式和劑量㈠急性腎功能衰竭![if !supportLists]1. ![endif]治療時(shí)機(jī)：2000年初期，Ronco和Bellomo[51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH)、氮質(zhì)血癥(BUN30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[48][Ⅱ級證據(jù)]。[A級]㈤其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。因此，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)]。前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)㈣檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時(shí)，一般采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，～[45,46][Ⅱ級證據(jù)]。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級證據(jù)]。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[42][Ⅴ級證據(jù)]。與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高[41][Ⅱ級證據(jù)]。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[39][Ⅳ級證據(jù)]，但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30] 。需每4～6 h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～[38]。一般首次負(fù)荷劑量2 000～5 000 IU靜注，維持劑量5002 000 IU/h[35]；或負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)(heparininduced thrombo