【正文】 準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）（2）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。改進措施：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋环矐?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。改進措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。考核方法改進措施：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（2）法定傳染病報告率100％。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。改進措施：(1)（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。改進措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改進措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。考查主要指標(biāo)：（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效?？己朔椒案倪M措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。5. 科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓(xùn)情況：各科室有一人無故不參加當(dāng)月院內(nèi)培訓(xùn)，扣1分，可以累積，扣完5分為止。（2分）3．檢查科室每季度是否邀請醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會議。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況（5分）1．檢查科室是否每月進行醫(yī)療質(zhì)量自查和改進。（3）其他科室重點疾病指標(biāo)（10分）①檢查重點選擇病歷a 疑難危重病例（5分）；b 科室最常見的2種疾?。?分）。（10分）（1）十八種重點疾?。?分）：① 死亡率（1分）；② 平均住院日（1分）；③ 平均住院花費費用（1分）；④ 好轉(zhuǎn)率（2分）。2．臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（1分）；（3）符合進入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）；（4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量：當(dāng)月一份漏填或錯填的表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 （1）無 1分； （2）有 0分。2. 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率合理率=（）100%（1）≥90% 3分； （2）7189% 2分；（3）5170% 1分； （4）≤50% 0分。10．術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分）（器官移植科室此項2分）（1）檢查術(shù)前是否按要求進行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，）；（2）檢查術(shù)前討論是否按要求進行，是否明確由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計劃等（1分），無簽字者直接扣至1分；（3）檢查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（）；（4）檢查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時完成（）。8．手術(shù)標(biāo)示制度（2分）（1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）。6．急癥手術(shù)管理規(guī)定落實（2分）（1）檢查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級別授權(quán)（1分）；（2）檢查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間（1分，2項中一項無可直接扣至2分）。5．手術(shù)風(fēng)險評估制度（2分）（1）檢查有無對手術(shù)風(fēng)險進行評估并審核確認(rèn)（1分）；（2）高風(fēng)險患者，檢查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應(yīng)對措施。3．重大手術(shù)審批報告制度（2分）（1）檢查重大手術(shù)是否進行了科內(nèi)討論（1分）；（2）檢查有無審批報告（1分，無則直接扣至2分）。（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度① 檢查有無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（）② 檢查有無告知患者、家屬及簽署意見（1分）③ 檢查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見（）（二）病歷書寫（10分）（三）圍手術(shù)期管理（20分）1．手術(shù)安全核查制度（2分）（1）檢查三方是否進行了核查并審核確認(rèn)（）；（2）檢查核查是否在三個階段進行（，）。（15）醫(yī)師定期考核制度（2分）每年進行一次考核，科室參考人員平均考核成績折算后計入（16）危重病人搶救制度（2分）① 檢查病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時、合適（）；② 檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加（1分）；③ 檢查有無搶救記錄、記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完畢。（13）醫(yī)患溝通制度（2分）① 詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（）；② 詢問患者或家屬是否知曉貴重耗材價格（）；