【正文】 績。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良 后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處罰。按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標責(zé)任績效考核辦法》進行處罰。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標準》內(nèi)容逐項考核，每周隨機抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科（病案室）負責(zé)每月抽查考評反饋。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務(wù)科及分管院長；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，專科門診隨訪。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批。③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。治療措施：（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用。入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。入院三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進行。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（二）病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診；b、收住院。b、建議?？崎T診就診。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。（七）其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。（五）功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（2）及時完成藥品的質(zhì)量驗收。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。（三）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師：（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責(zé)護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。接診護士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（二）對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：（1）按照護士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次； 病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。主治醫(yī)師：（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。住院醫(yī)師：（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（7）處方書寫 合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制和會診制度。三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力：醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。（四）四級管理部門職責(zé)：結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。（二）二級管理部門職責(zé)：負責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。輸血管理委員會職責(zé)：（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（3）定期對病歷進行質(zhì)量檢查。病案管理委員會職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。（4）督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。藥事管理委員會職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（4）確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實施情況。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（四）四級管理部門：各科室負責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。（三）三級管理部門：相關(guān)職能科室。二、管理體系：（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。一、指導(dǎo)思想：（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。第三十一條本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)股所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺習(xí)，對無故缺席者扣除當(dāng)月獎金10元。各管理委員會應(yīng)對科室進行各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促；科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對于不合格的科室，扣除科室當(dāng)月獎金的1%。醫(yī)護人員必須認真參加并簽到，以提高相關(guān)質(zhì)量意識，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎金10元?？剖邑撠?zé)人一個月管理獎。第二十六條各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時找出原因，提出整改措施加以改進。第二十四條凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟補償，以及對工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失者，個人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯處理規(guī)定》辦理。第二十三條同一個人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定處理外，加扣當(dāng)事人三個月獎金。十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護當(dāng)事人員各一個月獎金。八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、丟失病人各類治療單或送檢標本者，當(dāng)事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發(fā)當(dāng)事人一個月獎金；醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎金5元/份。六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項檢查原則上按秩序進行，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng)事人一個月獎金?？郛?dāng)事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng)事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。二、在服務(wù)過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌語”、粗語傷人被投訴者，扣當(dāng)事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。第六章違規(guī)責(zé)任第