【文章內(nèi)容簡介】 可行的干預措施。（四）四級管理部門職責：結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織科室人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力：醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫 合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a、建議?？凭驮\；b、請上級醫(yī)師診治；c、收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質(zhì)量指標：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。住院醫(yī)師：（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。主治醫(yī)師：（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次； 病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。接診護士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。治療護士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。（三）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師：（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。庫房藥師：（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質(zhì)量驗收。（3）及時完成藥品的下送。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。（四）檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行。（五）功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行。（六）放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行。（七）其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門（急）診病歷(每月檢查重點為病歷書寫質(zhì)量)。b、建議專科門診就診。c、收住院。（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a、建議?？凭驮\；b、收住院。②新接診醫(yī)師應：a、收住院；b、門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二）病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。入院三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。治療措施：（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術治療：①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務科及分管院長；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。五、考核方法和獎懲制度：（一）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報》形式下發(fā)各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標準》內(nèi)容逐項考核，每周隨機抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫(yī)務科、護理部、信息科（病案室）負責每月抽查考評反饋。（二）分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實情況。按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良 后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規(guī)定進行處罰。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪