【正文】 死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。2．有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。，體現(xiàn)持續(xù)改進。2．有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程）。2．透析液配制有操作常規(guī)。1. 查看相關預案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關資料4. 不良事件無責上報資料并提問上報流程5. 相關分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料。6．按規(guī)定實施不良事件無責報告。4．對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。2．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。2．建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。查閱相關制度抽查相關病歷3份病例書寫規(guī)范培訓資料改進措施及落實情況資料10考核要點不合格每項扣1分五、設備的操作規(guī)范與設維護。3．病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。現(xiàn)場提問相關應知會內(nèi)容查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10考核要點不合格每項扣1分四、患者登記及病歷管理1．有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。5．有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。3．對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。3．至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結(jié)構、工作原理和維修技術；4．醫(yī)師、護士和技師應具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負責人應當由具備腎臟病學副高以上專業(yè)技術職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1．5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。開展透析器復用的，還應設置復用間。查閱相關資料現(xiàn)場提問醫(yī)護人員具體措施及指標內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣1分每項指標不符合要求情況扣2分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值分值扣分標準一、科室基本設置按照《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》的各項要求設置血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范1．分區(qū)布局（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。要求有落實各項相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%有落實相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。7． 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。4． 質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2． 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。8．有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。4．有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。3．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格20考核要點不達標每項扣2分三、危重患者管理1．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。5． 對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。3． 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。7． 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。4． 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2．5～3∶1。2． 重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。1． 重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。不達標，扣2分。定期檢查7不達標，扣3分。急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急診生化出具報告時間≤2小時。窗口管理門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘。物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。診療秩序全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。查投訴記錄定期考核4投訴1人次，扣1分。服務態(tài)度加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。未執(zhí)行扣1分。人員配置不合理，一次扣1分。查登記本定期檢查定期檢查查門診排班表查門診患者病歷記錄科室發(fā)放宣傳材料11未建立登記本，一次扣2分。積極開展同級醫(yī)療機構檢驗結(jié)果互認工作，實行“一單通”。做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。服務質(zhì)量指標28分優(yōu)化服務流程嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。未執(zhí)行。查病歷記錄、疫情卡查洗手依從性、正確性。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。不達標。不達標。重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。不符合要求，一次扣1分。抽查門診病歷。嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。嚴禁無適應癥開大處方。對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。診療質(zhì)量嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。每份處方不合格，扣1分。查門診申請單合格率。查門診病歷。門診處方書寫合格率≥95%。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。查記錄5一人不了解應急預案，扣1分；未及時妥善應對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分。積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。未上報醫(yī)務科，扣2分。7每缺一項扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。檢查科室質(zhì)控記錄。每月底將科室質(zhì)控記錄上報醫(yī)務科?？剖屹|(zhì)控小組建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。查記錄4未開展診間預約服務，扣4分。定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣5分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項書寫不規(guī)范扣1分。職責落實不到位，一次扣1分。抽查抽查抽查6未按時報送排班表，扣2分。因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準，提前1天報服務中心。6 未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；。圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務。不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。查看術中用血的總結(jié)分析資料。抽查病歷，按臨床用血管理檢查。，麻醉科對術中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。10分每項不符合要求扣2分。檢查科室自查的資料，分析整改資料。提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。、分析、整改。,有記錄。查看患者在復蘇室的各種記錄。查看科室對麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標準與流程。、分析、整改。(全身麻醉患者Steward評分)。材料檢查每處不合要求扣2分。有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范提問意外及并發(fā)癥的處理流程?？剖覠o資料扣2分。 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣1分。檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。10分每處達不到要求扣2分。根據(jù)麻醉計劃，查看麻醉前的準備情況。抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。,并獲得上級醫(yī)師的指導和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。有無術前討論制度及麻醉前病情評估制度。查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。10分、新開展手術和麻醉方法,進行麻醉前討論。有無越權麻醉記錄。檢查科室人員技術準入情況（資格證書）。15分每項不符合要求扣3分。查看麻醉數(shù)據(jù)庫。隨機提問工作制度及崗位職責。麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設及麻醉質(zhì)量評價。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核辦法分值扣分標準一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理小組職責、計劃、記錄。護理單元為病人增多的應急預案。定期對結(jié)果進行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知（相當于門診溝通）；；；每項不符合扣5分（5分），院前急救科要有相應的應急預案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應急預案。病程記錄中記錄及時；；；每項不符合扣2分預檢分診（10分），有培訓，熟悉業(yè)務，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。定期分析、總結(jié)；、書寫是否規(guī)范；；每項不符合扣4分急診留觀患者的管理（10分）有急診留觀患者的管理制度與流程；有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）（建議先請專業(yè)科室會診48小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報醫(yī)務科，登記協(xié)調(diào)）（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理，；，48小時是否上報，登記是否全面；，危急值登記，處置有記錄；每項不符合扣5分急診患者優(yōu)先住院的管理（10分）有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制并嚴格執(zhí)行；有急危重癥患者流向情況的分析記錄；有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應病房的措施；有收住科室無床位時的管理規(guī)定；無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報、處置登記本），提問；；；；每項不符合扣3分重點病種的管理（10分）有重點病種急診服務流程與時限的規(guī)定并嚴格執(zhí)行；有相關培訓與教育記錄；有重點病種患者急診診療過程的記錄。、規(guī)章制度培訓、急診急救技術的培訓，、技能評價與再培訓的相關記錄。5分。 檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓執(zhí)行情況。 100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應急、支農(nóng)、支邊、援外及其他指令性任務。十二、醫(yī)療工作任務 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。5分 出院病人隨訪率不達標降低一個百分點扣0,1分。 檢查特定患者隨訪記錄。 科室有特定患者隨訪。 其他不符合要求扣1分。5分 。 統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況。 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。 醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。 對患者進行調(diào)查，了解溝通情況。 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。 嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。檢查毒麻精藥品管理。檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實情況。毒麻精藥品管理符合要求。正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。 考核要點達不到要求，每項扣1分。對每個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析定期對患者進行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查5分 未開展單病種管理扣2分。科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。有規(guī)范的單病種管理標準。建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。七、單病種管理及臨床路徑工作各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。檢查是否建有手術質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進行定期分析。檢查術中管理及術后處置是否符合規(guī)范。查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。 術后24小時內(nèi)完成手術記錄，即時完成術后首程。 術中管理：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式及時告知家屬或代理人等，嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估。 手術醫(yī)師分級授權管理、手術醫(yī)師評價與再授權 手術前進行小結(jié)和評估，對病情較重或手術難度較大的病人進行術前討論。違反醫(yī)院首診負責制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度。對住院超過30