【正文】 內(nèi)，攪動(dòng)和振動(dòng)了罐內(nèi)的NCl3,導(dǎo)致 5號(hào)、 6號(hào)液氯貯罐內(nèi)的 NCl3爆炸。是 16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險(xiǎn)過(guò)程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。但 1992年和2022年 1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進(jìn)入鹽水，生成了含高濃度銨的 CaCl2鹽水 (經(jīng)抽取事故現(xiàn)場(chǎng)CaCl鹽水測(cè)定，鹽水中含 NH4＋ 與 NH3總量為 )。 第 58 頁(yè) 調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)副產(chǎn)極少量 NCl3。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。 NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝臵振動(dòng)引爆了 NCl3。 第 57 頁(yè) 事故原因分析 事故調(diào)查組認(rèn)為，天原 “ 4 爆炸事故發(fā)生后，引起黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)事故處理與善后工作作出重要指示，國(guó)家安監(jiān)局副局長(zhǎng)孫華山等領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并抽調(diào)北京，上海、自貢共 8名專家到重慶指導(dǎo)搶險(xiǎn)。 第 56 頁(yè) 據(jù)勘察，爆炸使 5號(hào)、 6號(hào)液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個(gè)長(zhǎng)9m、寬 4m、深 2m的炸坑。 16日 17時(shí) 30分，指揮部召開(kāi)全體成員會(huì)議，研究下一步處臵方案和當(dāng)晚群眾的疏散問(wèn)題。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過(guò)開(kāi)啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉 3個(gè)耗氯生產(chǎn)裝臵，在較短時(shí)間內(nèi)減少危險(xiǎn)源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮（ NCl3）；最后用氮?dú)鈱⑷芙?NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險(xiǎn)。16”事故現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)指揮部，在指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，立即成立了由市內(nèi)外有關(guān)專家組成的專家組，為指揮部排險(xiǎn)決策提供技術(shù)支撐。 險(xiǎn)情發(fā)生后，該廠及時(shí)將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報(bào)告了化醫(yī)集團(tuán)，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報(bào)告。 1時(shí) 33分，全廠停車。 第 54 頁(yè) 15日 23時(shí) 30分，該廠采取措施，開(kāi)啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝臵。并將 1號(hào)氯冷凝器殼程內(nèi) CaCl2鹽水通過(guò)鹽水泵進(jìn)口倒流排入鹽水箱。21時(shí)，當(dāng)班人員巡查 1號(hào)液氯冷凝器和鹽水箱時(shí)，發(fā)現(xiàn)鹽水箱氯化鈣（ CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有 4m3的 CaCl2鹽水進(jìn)入了液氯系統(tǒng)。 18時(shí) 20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高， 4號(hào)液氯貯罐液面管在化霜。 事故相關(guān)背景資料 第 53 頁(yè) 事故經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生前的 2022年 4月 15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痙攣，再加上黏膜充血、水腫及灼傷，可引起嚴(yán)重的通氣障礙。氯氣吸入后，可迅速附著于呼吸道黏膜?？墒侵潦鹿拾l(fā)生前萬(wàn)州并未設(shè)廠，計(jì)劃搬遷的事情一直處于設(shè)想當(dāng)中。 —— 未爆儲(chǔ)罐中有三氯化氮，三氯化氮也是劇烈的爆炸物。這已是這個(gè)廠去年以來(lái)第三次發(fā)生氯氣泄漏事故。 9人死亡， 3人受傷。 比危險(xiǎn)品本身更危險(xiǎn)的是注重利益 、 輕視生命的發(fā)展觀 。 — 當(dāng)前 ,還有大量的民間資本進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域 ,一些地方政府把這一塊作為招商引資的重頭戲 ,不惜以降低安全門檻為代價(jià) ,盲目引進(jìn)項(xiàng)目 ,其結(jié)果是 ,政績(jī)出來(lái)了 ,稅收增加了 ,但安全事故也發(fā)生了 ,給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳?cái)產(chǎn)構(gòu)成很大威脅 。 這究竟是為什么 ? 重利益輕生命 ,重政績(jī)輕安全 。 — 一些部門以罰款取代停業(yè)整頓 ,結(jié)果企業(yè)隱患長(zhǎng)期得不到糾正 ,有的最終釀成大禍 ,付出了血的代價(jià) 。 由于危險(xiǎn)品運(yùn)輸管理涉及多部門多行業(yè)： — 一些部門擅自降低國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)甚至以部門標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)取代國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) ,人為降低運(yùn)輸企業(yè)安全門檻 ,導(dǎo)致大量安全系數(shù)低的企業(yè)也從事危險(xiǎn)品的運(yùn)輸 。 問(wèn)題與啟示 1： —— 現(xiàn)狀：誰(shuí)都在管但誰(shuí)都沒(méi)管好 第 48 頁(yè) 我國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品的運(yùn)輸企業(yè)多達(dá)數(shù)萬(wàn)家 ,完全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的不到三成 ， 很多中小企業(yè)都是一些個(gè)體戶拼湊到一起 ,還有一些企業(yè)在沒(méi)有取得資質(zhì)的情況下 ,也攬活上路 ,把危險(xiǎn)品的運(yùn)輸看成是一般貨物運(yùn)輸 ,人為地加大了運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)性 。 肇事車的安全監(jiān)管涉及到 4個(gè)部門 ,槽罐歸質(zhì)檢部門管 ,車體屬交通部門管 ,車輛上路通行又涉及公安部門 ,車輛所在企業(yè)管理也涉及安監(jiān)部門 。 多頭管理 、 管而不力是事故主因 。 這輛車至少有 3個(gè)輪胎臨近報(bào)廢 ,但卻仍在從事危險(xiǎn)品的運(yùn)輸 。 按照有關(guān)規(guī)定 ,運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品的車輛每次上路前都要辦理各種通行證 ,但這輛車卻是辦一次可以管上一個(gè)月 。 按照國(guó)家規(guī)定 ,從事危險(xiǎn)化學(xué)品的運(yùn)輸企業(yè)不允許搞車輛掛靠 ,但濟(jì)寧這家企業(yè) 105輛車全都是掛靠的 。 但質(zhì)檢部門監(jiān)制的槽罐卻是 40噸 。導(dǎo)致左前輪爆胎，行駛過(guò)程中槽罐車側(cè)傾，致使液氯泄漏 — 肇事車駕駛員、押運(yùn)員在事故后逃離現(xiàn)場(chǎng)，未及時(shí)報(bào)警 第 47 頁(yè) 監(jiān)管部門重大安全隱患的車輛安全監(jiān)管的四個(gè)環(huán)節(jié)： 一是車輛超載 。 第 46 頁(yè) 事故間接原因 — 濟(jì)寧市科迪化學(xué)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸中心對(duì)掛靠的這輛危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車疏于安全管理，所運(yùn)載液氯的生產(chǎn)和銷售單位山東沂州水泥集團(tuán)化工公司無(wú)安全生產(chǎn)許可證 — 運(yùn)輸中心未履行監(jiān)督和檢查職責(zé)，未及時(shí)糾正車主使用報(bào)廢輪胎和車輛超載行為 — 押運(yùn)員無(wú)工作資質(zhì)，未參加相關(guān)培訓(xùn)和考核，不具備押運(yùn)危險(xiǎn)化學(xué)品資質(zhì)，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸知識(shí)和相應(yīng)的應(yīng)急處臵能力，導(dǎo)致傷亡事故損失擴(kuò)大。 第 44 頁(yè) 危化品管理中存在的主要問(wèn)題 從業(yè)單位責(zé)任主體不落實(shí) 企業(yè)經(jīng)營(yíng)條件不達(dá)標(biāo) “ 科技興安 ” 工作相對(duì)落后 事故隱患治理消除機(jī)制不健全 基層安全監(jiān)管不到位 第 45 頁(yè) 案例一 2022年 3月 29日，江蘇淮安市境內(nèi)，一輛山東裝有液氯危險(xiǎn)品的運(yùn)輸車，行至京滬高速公路，與一輛魯貨車相撞，導(dǎo)致液氯運(yùn)輸車側(cè)翻液氯泄漏。事故造成 5人死亡， 2人重傷， 21人輕傷， 1人下落不明。 第 43 頁(yè) ? 10月 26日 15時(shí) 40分，首鋼總公司動(dòng)力廠煤氣管道發(fā)生泄漏，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng) 9名職工中毒，中毒職工被緊急送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷， 9人已無(wú)生命特征，確認(rèn) 9人全部中毒死亡。 ? 6月 24日早 5時(shí)許，在京滬高速公路淮安市境內(nèi)，一輛裝載液態(tài)丙烯腈的山東槽罐車發(fā)生傾翻，司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡，致使液態(tài)丙烯腈泄漏 ,引發(fā)火災(zāi)。 第 42 頁(yè) ? 6月 19日 12時(shí) 40分，位于河南省濮陽(yáng)市范縣濮城鎮(zhèn)境內(nèi)的中原油田采油二廠十七號(hào)計(jì)量站濮 3排 347油氣井，在進(jìn)行洗井作業(yè)時(shí)，突然井噴著火。 第 41 頁(yè) ? 6月 15日 17時(shí) 50分，掛靠西安田力危險(xiǎn)品運(yùn)輸公司的一輛牌號(hào)為陜 A31778東風(fēng)康明斯液化氣槽車（滿載 15噸液化氣），由咸陽(yáng)向楊凌區(qū)盛文液化氣公司送氣途中，誤經(jīng)楊凌火車站西側(cè)西農(nóng)路鐵路立交涵洞時(shí)（涵洞高 ），槽車罐體頂部閥門被涵洞撞斷，造成大量液化氣泄漏。１０００多名周邊群眾和學(xué)生被疏散。發(fā)生泄漏事故的是該廠以前用來(lái)飲用消毒的一個(gè) 1000公斤鋼瓶。 31人中毒死亡， 354人住院治療， 1萬(wàn)余名村民被緊急疏散，京滬高速公路宿遷至寶應(yīng)段關(guān)閉 20小時(shí)。 ? 3月 17日，浙江衢州市汽運(yùn)集團(tuán)臥鋪客車從深圳返回衢州，途徑滬瑞高速公路梨溫段，與湖南一輛裝載煙花爆竹藥料的大貨車發(fā)生追尾，貨車發(fā)生爆炸，致使客車、貨車炸毀，并炸塌高速公路路旁民房，造成 24人死亡， 7人受傷， 6棟民房受損。 4月 21日，浙江省臺(tái)州市海正藥業(yè)股份有限公司發(fā)生甲苯反應(yīng)釜爆炸事故，造成 2人死亡， 1人受傷。 4月 19日，廣東省茂名市一私人煉油廠發(fā)生一起中毒事故，造成 3人死亡， 2人中毒。 第 33 頁(yè) 重大未遂傷亡事故多發(fā) ? 2022年共接到重大未遂傷亡事故報(bào)告 78起，涉及金屬與非金屬礦、石油、建筑企業(yè)、化工企業(yè)、民爆企業(yè)、公共聚集場(chǎng)所、城市鐵路、道路交通、水上交通、鐵路交通、民航飛行、漁業(yè)船舶等行業(yè)和領(lǐng)域，涉險(xiǎn)及疏散近 ，鐵路停運(yùn) 79小時(shí)，1200多畝農(nóng)田及部分河流、魚塘受到不同程度的污染，使 12萬(wàn)多人的生產(chǎn)生活受到影響。其中發(fā)生一次死亡 39人重大事故 20起，死亡 79人；發(fā)生一次死亡 10人以上特大事故 11起，死亡 271人。 第 31 頁(yè) 部分地區(qū)特大事故上升 ? 全國(guó)有 14個(gè)省（區(qū)、市）特大事故上升，分別是 : 廣東（增加 6起、 232人）、江蘇（增加 4起、 73人）、新疆（增加 3起、 113人）、江西（增加 3起、46人）、云南（增加 3起、 24人）、內(nèi)蒙（增加 3起、 12人）、山西（增加 2起、 79人）、青海（增加 2起、 67人）、吉林（增加 2起、 33人）、遼寧（增加 1起、 213人）、黑龍江（增加 1起、 162人）、河北（增加 1起、 92人）、海南（增加 1起、12人）、重慶（增加 1起、 9人）。 第 29 頁(yè) 全國(guó)特大事故上升 ? 全國(guó)一次死亡 10人以上特大事故同比增加 3起、 443人，分別上升 %和 %，其中一次死亡 30人以上特別重大事故同比增加 1起、 264人，分別上升 %和 %。 第 28 頁(yè)