【正文】 ，每天做口腔護(hù)理兩次。 ⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。 ⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯虎朴^察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 ⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。 ⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開(kāi)術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開(kāi)者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。 ⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。 ⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。 ⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。 ⑵先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1～2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過(guò)15秒。 ⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 ⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。 ⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。 ⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。 ⒊告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈限制探視人員，保持病房安靜。 ⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。 ⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。 ⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。 ⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染； ⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。： ①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異 ②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸； ③鼻飼者注射前抬高床頭15176。 ⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。每2 h更換體位1次。 ⒉術(shù)后護(hù)理 ⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。 ⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈急救護(hù)理 ⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。 ⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。 ⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。最常見(jiàn)兩種類(lèi)型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。 ⒊指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。⒑做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。⒏做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。 ⒊做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。 ⒉迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。 ⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。 ⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒉嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 ⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。每1～2h翻身一次。 ⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。 ⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。 ⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。 ⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。 ⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。 ⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。 ⒑基礎(chǔ)護(hù)理 ⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。 ⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。 ⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。 ⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后墜。 ⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 ⒋ 臥位與安全 ⑴根據(jù)病情采取合適體位。第三部分 危重病人護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) ⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。（5）堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動(dòng)物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，防止便秘。 （3）飲食以營(yíng)養(yǎng)、易消化、無(wú)刺激為宜。 （2）注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。 腹脹痛者，遵醫(yī)囑采用耳穴埋籽或肛管排氣。 虛寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹帶或置熱水袋，忌生冷飲食。 。胰腺炎、闌尾炎、消化道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲(chóng)等引起的腹痛，可參照本病護(hù)理。以腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 （癥）施護(hù) ，多食清熱利濕的菜果，忌油膩、辛辣、酒漿之品。 （2）伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。.疼痛的部位、性質(zhì)與咳嗽、飲食的關(guān)系。 ，病情緩解后可逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥等，可參照本病護(hù)理。以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要臨床表現(xiàn)。10. 消除患者的緊張、恐懼、不安等心理，保持心情平靜，安心治療。忌食生冷、油膩、煙酒之品。 、細(xì)軟，多食水果、蔬菜。 （7）病情觀察，做好護(hù)理記錄。 （5）指導(dǎo)患者及家屬在病情突然變化時(shí)的簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。 （3）避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等誘發(fā)因素。（1）保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，排便不暢時(shí)可用開(kāi)塞露。（5）心跳驟停時(shí)立即立刻心肺復(fù)蘇，并即刻報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救（3）疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予急救藥物，如速效救心丸、硝酸甘油片舌下含服或遵醫(yī)囑針刺止痛。 （癥）施護(hù) （1）寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床休息，可予中藥熱敷、熱熨 （2）心血瘀阻者，遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂(lè)療法、談心釋放法等。 （2）心衰者宜低鹽飲食。 (1)少量多餐，宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食過(guò)飽及服用刺激性的酸、辣食物。 中藥湯劑一般溫服。大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑給予中藥灌腸或用中藥煎水代茶飲。 （5)觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。 （3)心痛劇烈、面色蒼白、四肢厥冷、表情淡漠者，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。 。 、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的方法。 以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要臨床表現(xiàn)。 （4）伴有惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予針刺。 （2）高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。 病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及腦髓。六、 頭 痛 因風(fēng)寒溫?zé)岬刃巴馇?、風(fēng)陽(yáng)火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經(jīng)氣不利、氣血逆亂，或氣血營(yíng)精虧虛、清陽(yáng)不升、腦神失養(yǎng)等所致。 ，取得患者的信任，安心養(yǎng)病。 ，解除思想顧慮，配合治療。 、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、面色、生命體征等。 （5）辨證：頭痛、胸痹(心痛)、脅痛、急腹痛。 （4）心理社會(huì)狀況。 （3）疼痛承受能力。 頭痛、心痛、脅痛、腹痛等，可參照本病護(hù)理。五、痛 證因外感六淫之邪、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素，或臟腑氣機(jī)不暢、氣滯血瘀所致。 ，隨時(shí)增減衣被。勿過(guò)食生冷食物以免傷及脾胃。 ，遵醫(yī)囑可隔姜灸或藥?kù)?；熱瀉者遵醫(yī)囑用中藥煎水服。 ，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予柴胡注射液肌注、針刺十宣放血。 (6)臨證（癥）施護(hù) ，以補(bǔ)充體液。 (5)情志護(hù)理 安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平靜，配合治療。 b暴瀉氣陰兩虛者遵醫(yī)囑可用藥粥。 。 (3）給藥護(hù)理 、口干舌燥、皮膚干枯粗糙、腹脹無(wú)力，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。 、次數(shù)、顏色、氣味。 （2）病情觀察，做好護(hù)理記錄 c及時(shí)留取大便送檢或細(xì)菌培養(yǎng)。 （5）辨證：寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證。 （3）肛周皮膚情況。 （1）腹瀉的次數(shù)、量、色、性質(zhì)及伴隨的癥狀。病位在腸，涉及脾、胃。四、暴 瀉 因感受外邪、疫毒或飲食、勞倦等所致。 ，應(yīng)注意生活起居有常，避免過(guò)勞。 。 ，避免情志過(guò)激。 c喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。 ，關(guān)心患者。 ，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。 、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。 ，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理?；颊?小時(shí)無(wú)尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。大便失禁者，保持肛周皮膚清潔、干燥。 ，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。 。 。 二、護(hù)理要點(diǎn) (4)心理社會(huì)狀況。(2)飲食習(xí)慣，排泄?fàn)顩r。一、護(hù)理評(píng)估 (1)生命體征的變化。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。三、脫 證 因邪毒侵?jǐn)_，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽(yáng)互不維系所致。 (5).積極治療原發(fā)病。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油膩之品，忌煙酒。注意保暖，慎風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪。 (1).保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。.臨證（癥）施護(hù) (1).發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無(wú)汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮痧，以助退熱。內(nèi)傷發(fā)熱多病程長(zhǎng)，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹(shù)立信心，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。 (2)外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開(kāi)水以助汗出。 (1)飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物。 湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可凉服。 (2)神昏譫語(yǔ)、肢體抽搐等情況