【正文】 四、三級護(hù)理護(hù)理病人護(hù)理常規(guī)1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。二、一級護(hù)理病人護(hù)理常規(guī)1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位。2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 ⒌告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動，避免過度勞累。 三、健康教育 ⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護(hù)理的配合。 ⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。 ⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。 ⒉監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。 ⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 ⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。 ⒌指導(dǎo)患者對疾病有正確認(rèn)識，保持心情舒暢。 ⒊告知患者按時服藥，定期復(fù)診。 三、健康教育 ⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。 ⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。 ⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 ⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘2030滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。二、護(hù)理措施 ⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 ⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。 ⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。 ⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。 三、健康教育 ⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。 ⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。 ⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。 ⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。 ⒉保持呼吸道通暢 ⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 ⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。 ⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。 ⒊戒煙、禁酒。 三、健康教育 ⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。 ③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時間。 ⒉并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴肝昏迷的護(hù)理： ①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。 ⑹遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。 ⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。臥位。 ⑵體位：采用頭抬高15～30176。 ⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。⒌注意觀察腹部體征。 ⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。 ⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： ⑴大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。 ⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。 ⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。 ⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。 三、健康教育 ⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。 ⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 ⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。 ⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。 ⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。 ⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。 ⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。 ⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。 ⒉急性發(fā)作期護(hù)理 ⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。 ⒉監(jiān)測動脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。 ⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。 ⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。 ⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染： ⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。 ⒌術(shù)后護(hù)理： ⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄； ⑷切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄； ⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。）。抬高下肢20176。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10176。⒊體位：抬高下肢15176。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。 ⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。 十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。 ⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識 ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。 ，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。 ⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。 ⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。 ⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。 ⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物； ⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。 ⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。 ⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。 ⒊告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。: 48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。 ⒎脫管處理 ⒍呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。 ⒋妥善固定：運(yùn)送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 ⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。定時擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 ⒊觀察引流管處傷口的情況。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察生命體征的變化。 ⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。 ⒋及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。 ⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。 二、理要點(diǎn) ⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。 ⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。 ⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。 ⒕心理護(hù)理 ⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。 ⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。 ⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。 ⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。 ⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。 ⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。 ⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。 ⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。 ⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。 ⒋每日行動脈血?dú)夥治?，了解pH、PaOPaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化； ⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。 * 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。 * 最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。 ⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。 ⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。 ⒑拔管后的護(hù)理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全； ⑵4小時內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換