【正文】 5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理護(hù)理病人護(hù)理常規(guī)1. 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。 ⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。 ⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。 ⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。 ⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。 ⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。 ⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。 ⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。 ⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。 ⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。 ⒊監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。 ⑵防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。 ⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。 ⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。 二、護(hù)理措施 ⒈出血期的護(hù)理 ⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。 ⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。 ⒊定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。 ⒋告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。 ⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。禁止用口表測量體溫。 ⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理） ⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。 ⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。一、觀察要點(diǎn) ⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。 ⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。 ⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備?！?0176。 ⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。 ⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。 ⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。 ⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。 ⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。 ⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。 ⒉講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。 ⒏拔管指征方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。 ⒌準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小,正常水柱上下波動(dòng)4～6cm,如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。 ⒉體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。 ⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。 ⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。 ⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察置管的長度、時(shí)間。 ⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。 ⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。 ⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對癥處理。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，無漏氣即可。 ⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。 ⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。 ⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。 ⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬： ⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。 ⒑拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。 ⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。 ⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。 ⒊正確吸痰，防止感染： ⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。 ⒊觀察缺氧癥狀有無改善。 ⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。 ⒉指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 ⑦加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。 ⑷呼吸道管理 ⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30176。 ⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素： ①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注； ③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實(shí)； ④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。四、腦疝護(hù)理常規(guī) 腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。、⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。 ⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30 ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化， ⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。三、休克患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 ⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。 ⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。 ⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。 ⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。 ⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。 ⒉及時(shí)評估： 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 （4）多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。禁煙，忌食辛辣、油膩、酒、濃茶等。生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。 （1）保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。腹痛伴大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑保留灌腸或中藥泡水代茶飲。 九、腹 痛 因六淫外感，內(nèi)外損傷，火、食、石類痹阻，氣滯血瘀或氣血虧虛等所致。 （3）嘔吐者遵醫(yī)囑針刺或藥物穴位注射止嘔。 （2）疼痛重者遵醫(yī)囑取中藥熨脅痛區(qū)。（1）高熱者給予物理降溫。八、脅 痛 常因飲食失調(diào)、情志不遂所致。 （6）遵醫(yī)囑安置在CCU，臥床休息，采取止痛措施。 （2）合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。 避免情緒緊張及不良刺激。 (6)保持大便通暢，多食蔬菜和水果。（2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。做好護(hù)理記錄 （1）密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射的部位及生命體征等變化。（4）保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。（3） 臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，限制探視，防止情緒波動(dòng)。（2） 床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設(shè)備和用物。（1） 按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 ：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內(nèi)阻證、心氣虛弱證、心腎陰虛證、心腎陽虛證。 。 一、護(hù)理評估 七、胸 痹(心痛) 因邪痹心絡(luò)，氣血不暢所致。 （癥）施護(hù) （1）頭痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予針刺止痛。:以清淡、利濕、易消化為原則，勿過飽，忌食肥膩、黏滑及煙酒刺激之品。出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢體麻木震顫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。、體溫、二便、舌脈。 、性質(zhì)、頭痛發(fā)作時(shí)間及有無伴隨癥狀。腦血管意外、顱內(nèi)占位性病變、血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛等，可參照本病護(hù)理。 （1）疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘因。 ，增強(qiáng)抵抗力。止瀉后應(yīng)避免再感風(fēng)寒暑濕之邪。 ，定時(shí)、按量進(jìn)餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。 ，多飲溫開水，補(bǔ)充含鉀、鈉飲料，如鮮橘汁、淡鹽水，防止脫水。 ，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，保證液體、藥物輸入。 a吐瀉嚴(yán)重者暫禁食，病情好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。 。 b臥床休息，保持臀部皮膚清潔，必要時(shí)便后坐浴，遵醫(yī)囑肛周涂中藥。 （4）生活自理能力及心理社會(huì)狀況。急性腸炎、食物中毒、胃腸功能紊亂等，可參照本病護(hù)理。 ，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。 （癥）施護(hù) ，汗出者，可予四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如給予參附湯或艾灸。 。 ，大汗淋漓，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。 ，做好護(hù)理記錄。 ，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定